1.ДОНОРСКОЕ СВОБОДНОЕ СУХОЖИЛИЕ И МЕТОД ЕГО ЗАБОРА

Сухожилия, которые можно использовать для трансплантации, включают в себя сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, сухожилие подошвенной мышцы, собственное сухожилие разгибателя указательного пальца и сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Первые два используются наиболее часто.

Сухожилие длинной ладонной мышцы

Сухожилие длинной ладонной мышцы плоское, богато паратеноновой тканью и имеет небольшую окружность. Максимальной длины можно забрать около 15 см. Легко разрезается, и после забора не будет нарушений функциональности руки. Это наиболее идеальное сухожилие для свободной пластики. Однако у 85 % людей, имеющих сухожилие длинной ладонной мышцы с одной стороны, в 70 % случаев имеется сухожилие и на другой стороне, примерно у 15 % – сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует.

Кроме того, бывают ситуации, когда длина сухожилия недостаточна или оно тонкое и не подходит для трансплантации. Следовательно, необходимо до операции определить, существует ли сухожилие, и проверить, подходит ли длина и толщина сухожилия длинной ладонной мышцы для трансплантации. Сухожилие длинной ладонной мышцы можно проверить, сжав кулак, согнув запястье и увеличив сопротивление в руке. Или сделав пальцы полностью вытянутыми, одновременно сгибая запястье и проверяя движениями большого пальца и мизинца к ладони.

Метод забора сухожилия длинной ладонной мышцы заключается в том, чтобы сделать небольшой поперечный разрез на уровне поперечных складок лучезапястного сустава, обнажить и отделить сухожилие длинной ладонной мышцы под кожей в центре большой и малой тенарных линий и отсечь его. Сухожилие длинной ладонной мышцы в запястье имеет сравнительно плотные волокнистые соединения, их нужно отделить и рассечь маленькими ножницами. Внутри доступа отслоить, затем последовательно извлекать сухожилие из небольшого поперечного разреза на предплечье и отрезать соответствующей необходимой длины. Максимально забор можно производить до области вблизи мышечного брюшка. Во время операции его следует тщательно идентифицировать, стараясь не перерезать по ошибке срединный нерв. Во время отслоения и забора паратенон должен быть сохранён (рис. 7–30).

(2) отсечение сухожилия длинной ладонной мышцы на запястье и выделение его из волокнистых соединений между сухожилием и окружающей фасцией

(3), (4) постепенно с проксимального конца из разреза находится и достаётся сухожилие длинной ладонной мышцы и на границе сухожилия и брюшка отсекается

Рис. 7–30. Операция по забору сухожилия длинной ладонной мышцы

Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы

Когда сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует или необходимо более двух свободных пересадок сухожилий, можно забрать в качестве трансплантата сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Данное сухожилие длинное и плоское, паратеноновой ткани сравнительно мало, соединений между сухожилиями много. Следовательно, нет необходимости забирать сухожилие из небольшого разреза, чтобы защитить целостность паратенона и самого сухожилия. Поэтому разрез кожи на тыльной поверхности стопы может быть сделан исходя из необходимых и обязательных параметров для забора сухожилия. После того, как сухожилие длинного разгибателя пальцев отобрано, дистальный конец сухожилия нужно связать с сухожилием короткого разгибателя пальцев, чтобы избежать молоткообразной деформации пальцев. Тем не менее иногда может наблюдаться слабость разгибания вплоть до провисания пальца. Поскольку у мизинца есть только сухожилие длинного разгибателя пальцев, а функция разгибания пальцев стопы важна, сухожилия двух пальцев не следует забирать.

Метод забора сухожилия длинного разгибателя пальцев заключается в выполнении S-образного разреза на тыльной поверхности стопы вдоль оси сухожилия длинного разгибателя пальцев. Будьте осторожны и не делайте слишком много подкожных расслоений, чтобы избежать некроза тканей. Затем под естественным натяжением сначала пришейте дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальцев к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы пальцы не провисали и не получить молоткообразную деформацию. Отсеките дистальный конец сухожилия и отделите его от проксимального, стараясь сохранить паратенон. Если вам нужно отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, то можно отсечь проксимальный конец с помощью приспособления для взятия сухожилия (стриппер) (рис. 7–31).

(1), (2), (3) сухожилие длинного разгибателя пальцев можно отобрать на тыльной стороне стопы, а дистальную культю следует пришить к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы предотвратить послеоперационную молоткообразную деформацию и провисание пальцев стопы

(4), (5), (6) если необходимо отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, можно использовать стриппер для забора сухожилия

Рис. 7–31. Операция по забору сухожилия длинного разгибателя пальцев

2.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕСАДКЕ СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЯ ВНУТРИ ВЛАГАЛИЩА

Свободная пересадка сухожилия при травме сухожилия сгибателя во влагалище

При повреждении сухожилия сгибателя во влагалище следует обратить внимание на следующие проблемы:

– место наложения шва выбирается на дистальном конце. Если культя сухожилия глубокого сгибателя превышает 1 см, пересаженное сухожилие можно зашить непосредственно «конец в конец» или пересаженное сухожилие можно зашить между расщеплёнными сухожилиями. Если короче 1 см, тогда проводят восстановление конечной точки фиксации. Проксимальный конец пересаженного сухожилия зашивают на ладони. При этом, когда палец полностью вытянут, точка шва не вклинивается внутрь проксимального блока (прим. редактора: кольцевидных связок), влияя на его разгибание;

– при обработке влагалища необходимо постараться сохранить его целостность, особенно блок А₂ на основании проксимальной фаланги и блок А₄ на теле средней фаланги, и при необходимости – восстановить блок;

– регулировка натяжения шовного материала. Регулировка натяжения осуществляется исходя из ориентира на положение соседних пальцев в состоянии покоя и в соответствии с реальной ситуацией;

1) если проксимальный конец сухожилия приклеился рядом с исходным разрезом или времени после травмы прошло немного, к тому же мышечное брюшко не имеет явных повреждений, а напряжение самих мышц пока ещё не явно изменяется, то угол сгибания поражённого пальца должен соответствовать углу других пальцев в положении покоя;

2) если после травмы прошло достаточно долгое время или сами мышцы повреждены, мышцы имеют вторичную контрактуру, при тяге за проксимальный конец чувствуется относительно большой мышечный тонус, то пересадка сухожилия должна соответствующим образом уменьшить напряжение. То есть после наложения швов на сухожилие поражённый палец оказывается немного более прямым, чем соседние пальцы в положении покоя, чтобы избежать послеоперационного влияния на выпрямление пальца;