Дугообразная артерия (а. arcuata) отходит напротив медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневыми и подошвенными артериями. Дугообразная артерия отдаёт кпереди три (aa. metatarseae dorsalis), вторую, третью и четвёртую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две (aa. digitales dorsalis) к обращённым друг к другу сторонам пальцев. Каждая из плюсневых артерий отдаёт прободающие ветви, передние и задние, идущие на подошву. Кровоснабжение кожного лоскута в основном осуществляется за счёт кожных веточек, отходящих от промежутка между собственно дорзальной артерией стопы и глубокой подошвенной артерией. Эти веточки вначале идут под глубокой фасцией и потом прободают фасцию и выходят в подкожное пространство. Для хорошего кровообращения в кожном лоскуте во время операции необходимо сохранять ткани между дорзальной артерией стопы и кожей на участке от голеностопного сустава до первого межплюсневого промежутка. Венозный отток с тыльной поверхности стопы осуществляется двумя сопровождающими дорзальную артерию венами и большой и малой подкожными венами. Иннервация кожного лоскута осуществляется ветвями поверхностного малоберцового нерва – тыльным медиальным кожным нервом и тыльным промежуточным нервом (рис. 3–20).

(1) артерии тыльной поверхности стопы

ДЕФЕКТЫ КОЖИ КИСТИ

(2) вены тыльной поверхности стопы (3) нервы тыльной поверхности стопы

Рис. 3–20. Клиническая анатомия тыльной поверхности стопы

Анестезия и положение тела

Блокада плечевого сплетения и эпидуральная проводниковая анестезия

Ход операции

1. Выкраивание кожного лоскута

На тыльной поверхности стопы метиленовым синим обозначить места хода дорзальной артерии стопы, большой и малой подкожных вен и поверхностного малоберцового нерва. Далее взять артерию за центральную ось кожного лоскута, метиленовым синим обозначить контуры будущего лоскута. Размер последнего должен соответствовать размеру дефекта реципиентной зоны. Так как кожа тыльной поверхности стопы после отсепаровывания сжимается больше, чем лоскуты с груди или передней брюшной стенки, то при разметке делаем его границы на 1 см больше, чем дефект реципиентной зоны. Длина лоскута не должна пересекать нижний край удерживателя сухожилий разгибателей и условной линии, соединяющей межпальцевые промежутки. Ширина лоскута не должна пересекать латеральный и медиальный края тыльной поверхности стопы.

2. Отсепаровывание лоскута

По намеченным линиям произвести разрезы кожи, подкожной клетчатки и далее до тканей, окружающих сухожилия разгибателей пальцев стопы. С медиальной стороны выделить большую подкожную вену и лигировать отходящие вне лоскута ветви. Оставить нетронутой венозную сеть внутри кожного лоскута. Чтобы избежать отделения кожного лоскута от подлежащих сосудов во время отсечения лоскута, а также для удобства перемещения лоскута можно наложить несколько фиксирующих швов-«держалок».

Для сохранения целостности дорзальной артерии и её кожных ветвей во время отсепаровывания дистального края лоскута необходимо выделить, пересечь и подшить к лоскуту проксимальный конец сухожилия короткого разгибателя пальца, так как под этим сухожилием и под брюшком мышцы короткого разгибателя пальца проходит первая тыльная плюсневая артерия и глубокая подошвенная артерия. Если первая тыльная плюсневая артерия находится относительно поверхностно, то её можно сохранить в лоскуте вместе с сухожилием короткого сгибателя пальца, перерезав место соединения сухожилия и брюшка мышцы. Брюшко мышцы короткого сгибателя пальца оставить на тыльной поверхности стопы. Если первая тыльная плюсневая артерия находится относительно глубоко, то её можно пересечь и наложить лигатуры. Значительного влияния на кровоснабжение кожного лоскута это не окажет. В области проксимального края кожного лоскута, между сухожилиями разгибателя 1 пальца и длинным разгибателем пальцев, выделить дорзальную артерию стопы и сопровождающие её вены, в области наружной лодыжки выделить поверхностный малоберцовый нерв. При мобилизации дорзальной артерии стопы и сопровождающих её вен она может плотно примыкать к надкостнице и суставной капсуле. Если дорзальная артерия стопы и сопровождающие её вены находятся глубоко с внутренней стороны сухожилия разгибателя большого пальца стопы, то необходимо рассечь мягкие ткани вокруг сухожилия и оттянуть сухожилие разгибателя большого пальца стопы кнутри.

В разделе клинической анатомии мы уже говорили, что кровоснабжение кожного лоскута в основном осуществляется дорзальной артерией стопы и её ветвями, расположенными между нижним краем удерживателя сухожилий разгибателя и местом отхождения глубокой подошвенной артерии. В связи с этим для хорошего кровоснабжения кожного лоскута необходимо сохранить соединение дорзальной артерии стопы, вен с подкожной клетчаткой. Для мобилизации рекомендуем использовать встречный метод между дистальным и проксимальными концами. В первом межпястном промежутке выделить глубокую подошвенную ветвь дорзальной артерии, перевязать её и пересечь. В таком случае питающая ножка кожного лоскута будет представлена только дорзальной артерией стопы, большой подкожной веной и поверхностным малоберцовым нервом, соединённым с проксимальным концом. Ослабить кровоостанавливающий жгут и оценить качество кровообращения в кожном лоскуте.

3. Пересадка кожного лоскута

В зоне, близкой к реципиентной, выбираем подходящий для наложения анастомоза сосудисто-нервный пучок. Находим артерию, вену и нерв, которые мы соединим с артерией, веной и нервом кожного лоскута. Если реципиентная зона находится на тыльной поверхности кисти, то можно произвести косой разрез с лучевой стороны запястья. Выделить лучевую артерию (A. radialis), сопровождающую её вену (v. comitantes arteriae radialis), латеральную подкожную вену (v. cephalica) и поверхностную ветвь лучевого нерва (R. Superficialis n. radialis). Через уже существующий доступ создать свободный подкожный туннель, идущий до реципиентной зоны. Измеряем расстояние от проксимального края реципиентной зоны до места предполагаемого анастомоза. На основании полученных данных определяем длину сосудистой ножки кожного лоскута. В донорской зоне на стопе пересекаем тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis) и идущую рядом вену, большую подкожную вену ноги (v. saphena magna), поверхностный малоберцовый нерв (N. fibularis superficialis). Трансплантат с сосудистой ножкой полностью отделяем от донорской зоны. Быстро перемещаем кожный лоскут на реципиентную зону, а концы сосудисто-нервного пучка через подкожный туннель подводим к месту предполагаемого анастомоза. Кожный лоскут фиксируем несколькими швами. Далее накладываем анастомоз – конец в конец – между латеральной подкожной веной (v.cephalica) и большой подкожной веной ноги (v. saphena magna), для этого используем атравматические иглы с хирургическим шовным материалом размером 8/0, 9/0. Поверхностный малоберцовый нерв (N. fibularis superficialis) сшиваем с проксимальным концом поверхностной ветви лучевого нерва (R. superficialis n. radialis). Используем атравматическую иглу 8/0. На тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis) и лучевую артерию (A. radialis) наложить анастомоз «конец в конец». Используем атравматическую иглу 9/0. Далее ослабляем сосудистые зажимы и наблюдаем за восстановлением кровообращения в пересаженном кожном лоскуте. Если цвет кожного лоскута тёмно-красный, это говорит о слабом наполнении большой подкожной вены ноги (v. saphena magna) и затруднении венозного оттока. В данном случае для улучшения венозного оттока, используя атравматический шовный материал 10/0, 11/0, наложить венозный анастомоз – конец в конец – между веной, сопровождающей лучевую артерию (v. comitantes arteriae radialis), и веной, сопровождающей тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis), либо венозный анастомоз между другими венами края кожного лоскута и края раны. После восстановления нормального кровотока рану ушить с оставлением резиновой дренажной полоски. На место пересадки и послеоперационный шов накладываем стерильную повязку. В области пересаженного кожного лоскута оставляем окно для контроля за кровообращением. Конечность фиксируем гипсовой лангетой.