2.Отсепаровывание и перемещение кожного лоскута. После наложения кровоостанавливающего жгута (не обязательно обескровливать) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута, и, производя острое разъединение тканей, подходим к его центру. Основываясь на знаниях топографической анатомии, выделяем лучевую артерию и сопровождающую её вену. Выделяем осторожно, стараясь не повредить основные стволы и их ветви. В месте, где лучевая артерия и вена проходят между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья, раздвигаем ткани под фасцией. После того, как лоскут отсепарован, сосудистым зажимом пережимаем проксимальный конец лучевой артерии, снимаем кровоостанавливающий жгут и оцениваем кровообращение в кисти и кожном лоскуте. Если кровоток не нарушен, то проксимальные концы артерии и вены лигируем. Выделение сосудистой ножки можно начинать и с запястья, постепенно двигаясь в направлении кожного лоскута. После того как лоскут и сосудистая ножка мобилизованы, кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти. Швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуге и избегать резкого перегиба.

3.Дефект донорской зоны восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом и подвязываем давящие салфетки. Накладываем свободную повязку.

Послеоперационное ведение

Кисть и предплечье зафиксировать гипсовой шиной. В области тыльной поверхности кисти в повязке оставить окно для удобства контроля за состоянием пересаженного лоскута. Швы снять через 2 недели. Если не было сопутствующих повреждений костей, суставов и сухожилий, то можно начинать проведение ЛФК (рис. 3–19).

Рис. 3–18. Анатомическое положение лучевой артерии на ладонной стороне предплечья

(1) дефект кожи на тыльной поверхности кисти

(2), (3) от середины локтевой ямки до места определения пульсации лучевой артерии в области запястья метиленовым синим прочерчиваем линию, по направлению которой проходит лучевая артерия на предплечье

(4) на основании размеров дефекта кожи тыльной поверхности кисти на коже ладонной поверхности предплечья метиленовым синим рисуем границы будущего ретроградного лоскута

(5), (6) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута

(7) отсепаровываем лоскут по направлению от краёв к центру

(8) после того, как лучевая артерия и вена мобилизованы, лигируем их проксимальные концы

(9) топографическая анатомия средней трети предплечья в поперечном разрезе

(10) для максимальной гарантии хорошего кровообращения в лоскуте последний отсепаровываем вместе с подлежащей фасцией и на основании знаний топографической анатомии предплечья выделяем дистальный отдел сосудистой ножки

(11)после выделения лоскута и сосудистой ножки донорскую зону восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом

(12) кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти (13) чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуг

(14) швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа

Рис. 3–19. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти ретроградной трансплантацией лучевого лоскута предплечья на сосудистой ножке

5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖНОГО ЛОСКУТА С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ

Данный лоскут имеет ряд преимуществ. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счёт дорзальной артерии стопы, диаметр артерии довольно большой, сосудистая ножка длинная, цвет лоскута хороший, расположение поверхностное, легкодоступное. В зоне лоскута проходит поверхностный малоберцовый нерв, который можно использовать для наложения анастомоза. После трансплантации достигается относительно хорошее восстановление тактильной функции. Если дефект кожи кисти осложнён травмой сухожилий, то для его восстановления при заборе кожного лоскута одновременно можно взять сухожилие разгибателя пальца стопы.

Показания

Данная методика показана при средних по площади дефектах кожи тыльной, ладонной поверхности кисти, кожи запястья и кожи межпальцевых промежутков с сопутствующим повреждением глубоких слоёв. Выполняющий данную операцию доктор должен обладать определёнными знаниями и опытом в микрохирургии и хирургии кисти. Если трансплантация свободного лоскута пройдёт неудачно, рекомендовано как можно раньше удалить некротизированные ткани и выполнить пластику кожным лоскутом на питающей ножке.

Клиническая анатомия

Основной артерией, питающей кожу тыльной поверхности стопы, является дорзальная артерия стопы (a.dorsalis pedis). Данная артерия является конечной ветвью передней большеберцовой артерии (a.tibialis anterior). Дорзальная артерия стопы лежит между сухожилиями разгибателя 1 пальца и длинным разгибателем пальцев. Проекционная точка на коже расположена посредине линии, соединяющей внутреннюю и внешнюю лодыжки. Артерия идёт между вышеназванными сухожилиями, пересекает сзади таранную, ладьевидную и вторую клиновидную кости, короткий разгибатель большого пальца стопы и доходит до промежутка между проксимальными концами 1 и 2 плюсневых костей. В этом месте она делится на глубокую подошвенную артерию (Ramus plantaris profundus) и первую тыльную плюсневую артерию (a. metatarsea dorsalis prima). В области таранной кости от внутреннего края дорзальной артерии отходят 2–3 ветви медиальных предплюсневых артерий (aa.tarseae medialis). Они проходят под сухожилием разгибателя большого пальца ноги и достигают медиального края стопы. От наружного края дорзальной артерии также отходит веточка, которая идёт под коротким разгибателем пальца ноги и доходит до латерального края тыльной поверхности стопы.