– Конфабуляторный бред формируется на основе обманов памяти – конфабуляций. Пациент может утверждать, что он был выдающимся художником и имел свою выставку в музее современного искусства, хотя в реальности никогда не занимался искусством.
– Индуцированный (наведенный, помешательство вдвоем) бред является вариантом психогенного бреда и возникает у здоровых людей по механизму перенимания от пациентов с психическими нарушениями. Обычно развивается у близких родственников пациентов (детей или супругов), длительно находящихся вместе. При этом индуктор часто страдает каким-то вариантом паранойяльного бреда, например бреда притязания, с известной долей правдоподобия и выраженной аффективной заряженностью, и бред передается исподволь, постепенно.
Кроме того, индуцируемый обычно обладает чертами инфантилизма повышенной внушаемостью. Реже индуцированный бред возникает сразу у двух-трех лиц или даже у значительного числа людей («помешательство толпы»), например у жертв тоталитарных сект. В случае прекращения контакта с индуктором бред быстро редуцируется. Например, пациент общается с группой людей, которые утверждают, что все события вокруг них контролируются инопланетянами. Под воздействием этой группы он начинает разделять их убеждения и утверждать, что некоторые люди в его жизни являются замаскированными инопланетянами, а он становится частью широкого заговора. После отъезда в командировку и вынужденного прекращения плотного общения с членами группы у него появляется критика к своим прошлым высказываниям («какое-то затмение нашло»).
– Конформный бред – одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой пациентов с психическими нарушениями (например, матери и дочери), поскольку они постоянно общаются между собой.
– Сообщенный психоз, впервые описанный Марандоном де Монтьелем в 1881 г., представляет собой состояние, при котором бредовые идеи основного пациента (индуктора) изначально вызывают сопротивление или отрицание у другого участника (реципиента), однако с течением времени последний начинает воспринимать эти идеи как свои собственные, активно их развивает и углубляет. Важно, что даже после физического и социального разъединения таких лиц психопатологическая симптоматика у реципиента может сохраняться.
– Индуцированный или трансформированный психоз – отличается тем, что оба участника процесса (или более) уже имеют бредовое расстройство, которое, соприкасаясь, начинает взаимно усиливаться. При этом каждый из пациентов вносит в общую психотическую систему свои элементы, модифицируя содержание бреда у другого. Такое расстройство может наблюдаться не только в диадах, но и в триадах или более многочисленных группах (коделирантах).
– Резидуальный (остаточный) бред является вторичным и проявляется тем, что после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Другие авторы термином «резидуальный бред» обозначают бредовые идеи или их фрагменты, еще остающиеся у пациента после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции, т. е. неполную редукцию бредовых переживаний. Например, после острого алкогольного галлюциноза могут еще какое-то время сохраняться бредовые интерпретации. Резидуальный бред обычно персистирует в виде моносимптома и редуцируется литически.
– Абортивный бред – кратковременный, скоротечный, не развившийся во всех своих проявлениях бред. Так, у детей, бред нередко проявляется только бредовым настроением.
– Бред осциллирующий – нестойкие, итермиттирующие, то появляющиеся, то исчезающие бредовые идеи.
▲ Бредовые идеи очень многообразны, по содержанию их можно разделить на три большие группы: бред преследования (персекуторныйбред), бред величия (экспансивный бред), бред самоуничижения (депрессивный бред) (рис. 2.18).
С клинических позиций такое деление является условным, не всегда связано непосредственно с механизмами бредообразования и служит для удобства восприятия и систематизации бредовых состояний по содержанию. Например, ипохондрический бред может возникать не только на фоне депрессивного аффекта, но и в рамках паранойяльного синдрома; бред величия или могущества зачастую ассоциируется с параноидным синдромом, а бред эротического презрения может развиваться при депрессивном состоянии.
Бредовые идеи выражают, прежде всего, характер восприятия пациентом окружающей действительности. Со временем идеи одного содержания могут либо полностью исчезнуть, либо стать редкостью, уступая место новым концепциям. Так, верования прошлых веков, связанные с магией, колдовством и одержимостью, в наше время практически не встречаются и считаются устаревшими формами бреда.
Рис. 2.18. Разновидности бреда по содержанию
Помощь врачу!
Необходимо обращать внимание на внешний вид пациента: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения, охваченность своими идеями, напряженность или недоступность, ускоренная с повышением громкости голоса речь, взгляд, пристально устремленный на собеседника, позволяют думать о наличии бреда. Бред – это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что пациент не осознает разницы между ним и другими своими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни. Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если пациент говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру – погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения. Врач должен быть готов к тому, что многие пациенты скрывают бред. При подозрении на бредовые идеи надо определить их устойчивость. Необходимо уточнить, не обусловлены ли ложные убеждения пациента культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях в качестве референсного источника нужно опросить здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию.
Наличие бреда можно заподозрить:
– по изменившемуся поведению по отношению к родственникам, друзьям, пациентам по палате и т. д.;
– по проявлению необоснованной враждебности или скрытности;
– по высказываниям неправдоподобного или сомнительного содержания;
– по выражению беспокойства о собственной безопасности и благополучии, а также о жизни и здоровье близких, без очевидных причин для тревоги;
– по ярким проявлениям страха или тревожности, сопровождающихся такими действиями, как зашторивание окон или постоянное запирание дверей и т. д.;
– по загадочному и непонятному окружающим высказываниям, наделяющим повседневные темы особой важностью или скрытым смыслом;
– по отказу от приема пищи либо тщательному контролю ее качества и состава;
– по активным действиям с элементами сутяжничества без видимых причин (обращения в правоохранительные органы или жалобы на соседей в различные инстанции и т. д.).
• Бред преследования и его разновидности (персекуторный бред).
Помощь врачу!
Бред преследования оценивается на основании содержания мыслей, высказываниях пациента и межличностного взаимодействия в процессе осмотра, а также их влияния на поведение в соответствии с отчетами работников медицинской и социальной помощи и членов семьи. Часто пациент может быть недоступным из-за бредовой симптоматики, а также скрывать от врача свои переживания, огульно отрицать медицинские сведения или отказываться отвечать на вопросы, или отвечать на них уклончиво, например, из-за того, что окружающие (в том числе врачи) могут быть вовлечены в ситуацию в качестве сторонников мнимых преследователей. Или при наличии частичной критики к переживаниям пациенты могут сознавать малую реалистичность своих убеждений и, не желая в глазах окружающих выглядеть «сумасшедшими», начинают скрывать свои мысли, сами при этом оставаясь убежденными в их реальности.
