В первой главе кратко представлены основные положения общей психопатологии и некоторые теоретические вопросы клинической психиатрии, такие как понятия психического здоровья и нездоровья (психического расстройства); основные философские вопросы психиатрии; границы между нормой и патологией с определением переходных (предболезненных) конституциональных и клинических форм; обновленная биопсихосоциальная и другие парадигмы психических болезней; различные подходы к систематике и классификации психических расстройств, включая интегративную диагностическую модель К. Ясперса, основанную на феноменологическом разграничении психопатологического процесса и развития личности; системный подход, включая фенотипирование в континууме «здоровье – болезнь» и мультисистемный анализ динамики синдромов и течения заболевания, нарушения общей коннективности и взаимодействия нейросетей; новые концепции «точной психиатрии» и иерархической таксономии психопатологических нарушений (HiTOP); основные клинико-диагностические методы, включая клинико-психопатологический, феноменологический, операциональный, психометрический; основные положения общей психопатологии (симптом, симптомокомплекс, синдром, синдромокинез, патокинез и др.); концепция позитивных и негативных расстройств, в том числе когнитивного дефицита; стратификационная теория диссолюции нервной системы Д. Джексона; иерархические уровни психических нарушений или регистр-синдромы, включая позитивную, негативную и когнитивную дименсии; проблема стигматизации и этические вопросы в психиатрии.
Две последующие главы посвящены семиотике психических нарушений.
Во второй главе изложены основы психиатрической семиологии, понятие психопатологического симптома и симптомокомплекса, дана классификация симптомов на основе психологической таксономии с упорядочиванием по сферам психической деятельности и нарушениям отдельных психических функций. В частности, представлена патологическая симптоматика перцептивной сферы, мышления, эмоциональной сферы, волевой сферы, психомоторных функций, влечений, внимания, памяти, интеллекта, сознания, сна, сексуальной функции и половой идентификации, а также нарушений психического развития. Описание всех психопатологических симптомов приведено как по количественным, так и по качественным параметрам. Для удобства восприятия и усвоения информации глава насыщена большим наглядным иллюстративным материалом и короткими клиническими примерами в виде характерных для того или иного симптома речевых цитат и ответов пациентов на вопросы врача или описания специ-фических поведенческих реакций. Более того, в отношении каждой группы симптомов, отражающей общую модальность психической патологии, специально для начинающих психиатров введена рубрика «Помощь врачу», в которой даны инструкции для выявления тех или иных симптомов: в частности, какие задавать вопросы (приведен список уместных и корректно сформулированных вопросов), на что обращать внимание в поведении и реакциях пациента во время интервью, какие тесты желательно провести и нужно ли проводить дополнительный опрос родственников и медицинского персонала.
В третьей главе описаны психопатологические синдромы, которые составляют основу диагностического процесса в психиатрии. В разделе, посвященном общим вопросам психиатрической синдромологии, подробно раскрыты такие понятия, как «психопатологический синдром» и его структура; «ведущий, сквозной, этапный и транзиторный синдромы»; «простые и сложные синдромы», «синдромогенез» и «синдромотаксис»; «преформированные реакции»; «регистры психопатологических синдромов» (регистр-синдромы); «концепция позитивных и негативных синдромов» с приведением их новой иерархической систематики в соответствии с регистром тяжести психического поражения, а также их соотношения с определенными диагностическими категориями; «синдром эмоционально-волевого дефицита»; «первичные и вторичные негативные симптомы»; «синдром когнитивного дефицита» с иерархией его уровней тяжести; «первичный и вторичный когнитивный дефицит»; «уровни тяжести негативных изменений личности».
В следующих разделах третьей главы достаточно детально рассмотрены синдромы аномалий личности и основные психопатологические синдромы: астенический, диссомнический, тревожно-фобический, обсессивный и обсессивно-компульсивный, деперсонализационный, импульсивных влечений, диссоциативный, ипохондрический и сенесто-ипохондрический, аффективные (депрессивный, маниакальный, смешанных состояний), сверхценных образований, интерпретативного бреда, паранойяльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовой, включая синдром инсценировки, галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой, Кандинского – Клерамбо (психического автоматизма), кататонический, кататоно-гебефренный, синдромы помрачения сознания (оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние и аура сознания), психоорганический – острый (экзогенные типы реакций К. Бонгеффера), подострый («переходные» синдромы по Г. Вику), резидуальный и хронический, другие синдромы органического поражения ЦНС (психопатоподобный, амнестический, псевдопаралитический, лобный, психоэндокринный, эпилептиформный и дементный). Особое внимание уделено изложению наиболее типичной динамики синдрома (синдромогенезу) как в процессе его редукции, так и при прогредиентном его усложнении, т. е. при переходе в другой синдром более высокого регистра. Для наглядности эта синдромальная динамика представлена в виде схем. Отдельные разделы посвящены синдромам аутистического спектра, нарушениям нейроразвития, культурно-специфическим и этническим синдромам, а также этнокультурным особенностям традиционных психопатологических синдромов. Аналогично предыдущей главе, помимо устоявшихся дефиниций и критериев, мы старались дать максимум формальной описательной информации о клинических проявлениях синдрома и, где это возможно, приводили небольшие примеры из собственной практики или других литературных источников.
В четвертой главе рассмотрены преимущественно практические аспекты установления психиатрического диагноза, классификации и диагностики психических расстройств. В частности, обсуждаются ограничения операциональной диагностики, проблема коморбидности, преимущества и недостатки дименсионального и категори-ального подходов. Подробно изложены особенности и стадии диагностического процесса в психиатрии на основании использования клинико-феноменологического метода с обоснованием выделения двух типов диагноза: узкого категориального для обозначения той или иной диагностической категории и более широкого социально-клинического диагноза, ориентированного на индивидуальный прогноз и лечение конкретного пациента. Подчеркнута важность формирования у врача клинико-аналитического мышления с освоением постановки более быстрого интуитивного диагноза по аналогии. Кроме того, в главе более детально представлены новые диагностические возможности вспомогательных параклинических методов, включая психологические, лабораторные, в том числе фармакогенетические, и инструментальные. Отдельный раздел посвящен наиболее типичным диагностическим ошибкам в психиатрии, среди которых ошибочная диагностика психического расстройства у здорового человека и, наоборот, признание здорового человека психически больным.
Во второй части главы предложен алгоритм формализованной диа-гностики для установления предварительного диагноза психического расстройства. Первоначально этот алгоритм был разработан нами специально для врачей общей практики или других непрофильных специалистов, которые сталкиваются в своей работе с пациентами, имеющими психические нарушения. Алгоритм позволяет упростить и структурировать беседу с пациентом, помогает выявить наиболее характерные симптомы психических расстройств и состоит из нескольких последовательных этапов, в результате прохождения которых можно заподозрить наличие определенного психического расстройства по МКБ-10. Все русскоязычные версии упомянутых в алгоритме опросников, самоопросников, психометрических шкал и структурированных диагностических интервью для удобства приведены в приложении к настоящему изданию. Заметим, что разработанный алгоритм является лишь вспомогательным инструментом прежде всего для постановки предварительного диагноза в условиях дефицита времени у врача общей практики и, конечно, не может заменить полноценную клиническую диагностику опытного врача-психиатра. Важно не просто освоить различные виды опросников или структурированных интервью, а уметь адаптировать эти вопросы к каждому конкретному пациенту. Поверхностный формальный подход всегда упрощает диагностическое понимание индивидуальной ситуации пациента и повышает риск врачебных ошибок, прежде всего в отношении выбора неправильного лечения.
