На самом деле такой нигилистический подход игнорирует сложную объективную реальность психопатологических феноменов (симптомов). Эти простые элементы невозможно упорядочить по типу четкой периодической таблицы Менделеева, поскольку психиатрические фенотипы представляют собой пересекающиеся множества симптомов (синдромы), образующих взаимодействующие дименсии (пересечение спектров), и, следовательно, диагностический порог может меняться в зависимости от медицинской и социальной необходимости. В последнее время, например, предпринимаются попытки оценки таких пороговых (предболезненных) вариантов в категориях вероятностной теории рисков с разработкой операциональных критериев состояний с высоким или ультравысоким риском развития психического расстройства или так называемых мягких или ослабленных форм. В известной мере это разрешает диалектическое противоречие между дискретностью и непрерывностью психопатологических проявлений, а также между нормой и психической патологией. На практике для определения психических отклонений зачастую используются формальные социально-поведенческие критерии непродуктивности или неадекватности психической деятельности, т. е. отсутствие ее смысловой направленности или несоразмерность поведенческих и эмоциональных реакций ситуации, в которой находится человек в данный момент, а также недостаточность критического отношения к подобным реакциям, высказываниям и поведению.

Другими словами, четкой границы между нормой и патологией в психиатрии не существует, она является предметом непрерывных споров, а также зависит от культурных, религиозных, исторических, социальных, этических, языковых, интеллектуальных и многих других факторов, в том числе определяется, например, принятыми социально-этическими нормами данного исторического периода развития общественных отношений.

Определение психического расстройства или нарушения психического здоровья (психическое нездоровье) отягощено теми же общими методологическими проблемами медицинского диагноза и также является предметом столкновения различных позиций. Эти противоречия скорее носят диалектический взаимодополняющий характер. Крайне затруднительно дать такое операциональное определение, которое одновременно будет удовлетворять нуждам клинической практики и научных исследований, т. е. включать ключевые понятия дистресса, инвалидизации и дисфункции, а также объяснять в определенных рамках существование пограничных случаев.

В настоящее время под психическим расстройством (по МКБ-10) понимают клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и/или препятствуют личностному функционированию (дезадаптация). В МКБ-10 термины «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма» не используются, поскольку «расстройства» лишь частично соответствуют систематическому медицинскому определению нозологической единицы. Кроме того, в отличие от соматического заболевания психические расстройства не всегда отвечают обязательному критерию наличия субъективного страдания или плохого самочувствия. Психически больные люди могут вообще не предъявлять никаких жалоб и нередко быть вполне удовлетворены своим состоянием, прежде всего в силу недостаточного осознания своего расстройства (анозогнозии).

В соответствии с дефиницией в новом пересмотре МКБ-11 психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития представляют собой синдромы, характеризующиеся клинически значимыми нарушениями в когнитивной сфере, эмоциональной регуляции или поведении человека, которые отражаются на психологических, биологических и связанных с развитием процессах, определяющих психическое и поведенческое функционирование. Эти отклонения обычно сопровождаются дистрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Несмотря на отсутствие тождественности в определении психических и общемедицинских заболеваний, распространенность, тяжесть и бремя для общества психических расстройств достаточно велики и сопоставимы с основными соматическими нозологиями. Так, по данным ВОЗ, по такому показателю, как DALY’s (англ. Disability Adjusted Life Years), т. е. числу потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности, нейропсихиатрические расстройства суммарно составляют почти треть среди всех медицинских причин (28,5 %) и более чем в два раза опережают сердечно-сосудистые (13,9 %) или онкологические (12,6 %) заболевания, причем депрессия занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. В молодой популяции (до 45 лет) первые пять мест по этому показателю среди всех причин уверенно принадлежат психическим расстройствам (рекуррентная депрессия, алкоголизм и другие химические зависимости, тревожные расстройства, биполярное расстройство и шизофрения).

По последним данным ВОЗ, около 350 млн человек в мире страдают от симптомов депрессии, число потерянных лет активной жизни составляет 1,4 млн, или 8 % от общего числа всех причин нетрудоспособности, а ежегодный мировой экономический ущерб составляет около 1 трлн долл. США. В России, по данным С.А. Шальновой, депрессия в течение жизни встречается почти у 25 % населения, что выше, чем в любой другой стране мира. Помимо высокой распространенности (в среднем это каждый пятый человек в мире), психические расстройства, как правило, начинаются в подростковом (у 50 % – до 14 лет) или молодом возрасте (у 75 % – до 24 лет) и часто приводят к значительному снижению уровня социальной адаптации (в среднем, у одного из 20 заболевших наступает инвалидизация). Другими словами, психические расстройства – это хронические заболевания молодых людей, что делает психиатрию важнейшей медико-социальной дисциплиной.

В настоящее время в психиатрии доминирует биопсихосоциальная парадигма развития психических расстройств с признанием головного мозга в качестве основного субстрата психической патологии. Биопсихосоциальная модель была предложена американским терапевтом, занимающимся психосоматическими расстройствами, Джорджем Энгелем в 1977 г. (рис. 1.1). В ее основе лежала стресс-диатезная гипотеза в сочетании с популярным в то время системным подходом, который постулировал, что целостная биологическая система представляет нечто больше, чем ее части, и ни одна из частей не может быть понята без ее отношения к целому. В психиатрии эта модель одновременно оппонировала двум доминирующим в середине XX в. парадигмам – как бурно развивающейся в связи с появлением психофармакологии – биомедицинской, так и в связи с не менее активно развивающейся психотерапией – ортодоксальной психодинамической концепциям, которые страдали явной однобокостью и редукционизмом. В этом смысле биопсихосоциальная модель безусловно явилась определенным прогрессом в целостном понимании этиопатогенеза психической патологии как мультикаузального расстройства со сложным взаимодействием биологических, психологических (прежде всего личностных) и социальных факторов, имеющих как рисковый, так и протективный характер. При этом взаимодействие всех компонентов порождает новые, качественно иные (эмерджентные) свойства целостного психического расстройства.

Рис. 1.1. Джордж Энгел (1913–1999)

Вместе с тем нельзя не признать известную эклектичность и условность этой модели для обобщенного объяснения развития всех психических нарушений, поскольку механистическая и точная оценка вклада этих факторов в развитие заболевания вряд ли возможна и конструктивна. Кроме того, модель страдает теоретическим релятивизмом, поскольку не может дать однозначных ответов на основные философские вопросы психиатрии и отнюдь не ограждает нас от преобладания в ее рамках влияния культурализма (социальных факторов) и психологического или нейробиологического редукционизма. В последнее время мы нередко наблюдаем эти явления как в повседневной практике, так и при развитии отдельных научных направлений. Более того, модель не учитывает значимость в возможности формирования психических расстройств духовных факторов, таких как мировоззрение, вера, моральные ценности, этические принципы, нравственные убеждения, способность к любви, нормы счастья, достоинства, честности и личностной автономии (свободы выбора), т. е. гуманитарной сущности и «человеческой самости», по выражению К. Ясперса. Например, крушение коммунистических идеалов в период перестройки в 90-е годы прошлого века в СССР привело многих людей, особенно лиц пожилого возраста, к моральной растерянности, духовной опустошенности, потере нравственных ориентиров. Одни из них нашли альтернативу и утешение в религии, но у многих развились тяжелые психосоматические расстройства и депрессивные состояния, а некоторые погибли вследствие суицида (рис. 1.2).