Основная задача врача-психиатра при этом – максимально точно определить способность пациента принимать решения. Многие психические расстройства непосредственным образом влияют на когнитивные функции, отвечающие за принятие решений, что потенциально способно снизить уровень автономии человека. К сожалению, универсального инструмента для оценки компетентности пациента и его способности к принятию решения до сих пор не создано, поэтому при наличии определенных сомнений необходимо тесное взаимодействие врача и этического комитета для согласования позиции. При этом задача врача заключается в максимальном обеспечении принципа автономии пациента вне зависимости от психиатрического диагноза. Недопустимо рассматривать пациентов с психическими нарушениями как заранее неспособных принять решение. Многие факторы, влияющие на способность к принятию решений пациентами, остаются до сих пор неизученными.

Новые реалии, связанные с особенностью диагностики и терапевтических вмешательств у психически больных в условиях эпидемий или чрезвычайных ситуаций, привели к развитию и более широкому применению телепсихиатрии. Это обусловило необходимость уточнения этических подходов и дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, в том числе более широкого внедрения юридически значимой электронной подписи и возможности получения информированного добровольного согласия в онлайн-режиме. Еще более серьезные этические проблемы возникают в связи с развитием новых нейротехнологий, позволяющих регулировать некоторые высшие когнитивные функции, включая речь, и потенциально ограничивать свободное волеизъявление.

Подробнее актуальные этико-деонтологические аспекты оказания психиатрической помощи изложены в главе 6 настоящего издания.

Вявление и квалификация симптомов представляют собой начальный этап диагностики и относятся к разделу психиатрической пропедевтики. В психиатрии этот процесс существенно отличается от общей медицины, поскольку большинство симптомов не могут быть обнаружены непосредственно объективным осмотром (т. е. какими-либо инструментальными или другими методами обследования), а представляют собой феноменологический анализ психологических переживаний пациента, т. е. определяются на основании квалифицированного расспроса, наблюдения и эмпатического взаимодействия с пациентом. Другими словами, квалификация психопатологического симптома – сложный субъективный процесс как со стороны врача, так и стороны пациента с тщательной оценкой его переживаний в контексте континуума между психологической, возрастной и социокультурной нормами и патологическим отклонением от нее.

Симптом (от греч. symptōma – совпадение, признак) – объективно или субъективно выявляемый отдельный признак психического расстройства. По мнению К. Ясперса, психопатологический симптом – это типичный повторно возникающий признак, идентифицирующийся у многих пациентов. Описанием клинической картины заболевания или патологического состояния с помощью отдельных симптомов (признаков) или симптомокомплексов занимается семиотика или семиология. Симптом является первичным и элементарным, т. е. самым простым, психопатологическим феноменом и сам по себе неспецифичен, и приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами. Нет психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для того или иного психического расстройства, как нет и психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для поражения той или иной мозговой структуры. Вместе с тем любой психо-патологический симптом априорно связан с той или иной структурной или функциональной патологией ЦНС. Симптомы могут различаться и меняться по интенсивности (тяжести), по устойчивости, по времени появления в различные периоды заболевания (например, возникающие на ранних этапах болезни продромальные или «форпост» симптомы – сигнальные, предварительные, настораживающие) и другим внешним параметрам. Однако феноменологическая сущность симптома при этом остается неизменной. Симптом редко существует в изолированном виде и, как правило, выявляется вместе с другими симптомами в структуре синдрома, который может в известной степени модифицировать проявления симптома, придавая ему тот или иной характерный оттенок.

Способность врача выявить весь набор имеющихся психопатологических симптомов (симптомокомплекс) и их взаимосвязи в статусе пациента определяет правильную квалификацию синдрома и алгоритм дальнейших действий. При этом важно уметь выделять облигатные или синдром образующие симптомы и факультативные, которые могут отражать нюансы диагностической принадлежности, дополнительного воздействия экзогенных вредностей или другие особенности состояния пациента. На рис. 2.1 схематически показана логика симптоматологической оценки статуса пациента. Например, на первом шаге квалифицируют симптом как навязчивость и затем дифференцируют их со сверхценными идеями и бредом.

Своевременно проведенная дифференцировка симптомов способна устранить первоначальную, неверно сделанную их оценку. Так, нарушение памяти, квалифицированное сначала как нарушение мнестических функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловленным наличием других продуктивных расстройств, например депрессии и сопутствующего ей идеаторного торможения. После дифференцирования уточняют связь симптомов между собой. В случае принадлежности нескольких симптомов к одному синдрому говорят о мономорфных симптомах, а если симптомы относятся к разным синдромам или регистрам – о полиморфных симптомах (полиморфизме симптомов), что является предварительным показателем степени генерализации психических нарушений.

Рис. 2.1. Три шага симптоматологической оценки статуса и выделение ведущего синдрома – первый этап диагностического процесса

Различают также первичные симптомы, непосредственно связанные с болезненным процессом, и вторичные (нозогенные), развивающиеся вследствие личностной переработки первичных симптомов и отражающие, например, приспособительные реакции личности или влияние факторов внешней среды. С нейрофизиологических позиций в соответствии с теорией нарушения баланса процессов коркового возбуждения и торможения и стадиями реакции нервной системы при воздействии стресса или патологического процесса И.П. Павлов выделял симптомы раздражения (гиперстеническая стадия), выпадения (гипостеническая стадия) и функциональной компенсации (восстановление).

В психиатрии большинство симптомов определяются на основании переживаний, присутствующих в определенный период времени в сознании пациента и имеющих свою структуру, включая содержание, витальное (соматическое) сопровождение, эмоциональную окраску и личностное преломление. Переживания пациента – это субъективный психологический феномен, для объективизации которого от врача требуется достаточно высокий уровень эмпатии. Поэтому квалификация психопатологического симптома часто представляет собой нетривиальную задачу для неопытного врача. Врач со стажем обычно адресуется к своему опыту и выявляет симптом по аналогии, т. е. соотносит его проявления с виденным им ранее у других пациентов. Кроме того, психологические феномены, похожие на психопатологические симптомы, являются частью континуума от относительно нормальной индивидуальной реакции в рамках определенного возраста (например, эхолалии у детей) или социокультурной среды (например, экзотические идеи колдовства в примитивных религиях) до развития уже собственно болезненных проявлений. Для патологического симптома характерны внезапное появление, непроизвольность, спонтанность, невозможность самокоррекции, инвазивность и стойкость переживаний, их личностное неприятие (идиосинкразическая реакция) или наоборот «захват» личности с изменением поведения и социальной активности.