Справедливости ради следует упомянуть еще третье, давнее критическое (антипсихиатрическое) направление, достаточно популярное в западной науке и в настоящее время. Его лидерами являются такие известные философы, как Людвиг Витгенштейн и Мишель Фуко. Их агностический подход заключается в представлении, что научные понятия и закономерности относительны и меняются с течением времени в зависимости от новых знаний и технологий, поэтому психика не может быть объектом естественно-научного подхода. Психические расстройства, по их мнению, – не более чем искусственные социальные и культурные конструкты (некие ярлыки для психосоциальных проблем), отражающие доминирующие общественные отношения и созданные для объяснения и контроля субъективного опыта. В своих рассуждениях они опираются на то, что нейровизуализационные и генетические исследования не обнаружили причин (биомаркеров) основных психических расстройств, а социальная их составляющая серьезно недооценивается, поэтому воздействие на социально-средовые факторы может существенно улучшить исходы заболевания.

Традиционно все психические расстройства условно подразделяют по вероятной этиологической принадлежности на три большие группы.

1. Экзогенные психические расстройства, вызванные какой-либо соматоневрологической патологией или любыми внешними вредностями. Это, например, могут быть черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга, острые и хронические соматические заболевания. Клинически экзогенное поражение головного мозга может проявиться следующими синдромами: психоорганический синдром, синдром умственной отсталости, синдром деменции, делирий, аменция, некоторые варианты расстройств личности (например, эпилептоидный, астенический, эксплозивный синдромы).

2. Эндогенные психические расстройства развиваются только на конституциональной основе и связаны с наследственными (генетическими) факторами. Какие-либо внешние вредности (как экзогенные, так и психогенные) не могут служить причиной такого рода заболеваний, но могут провоцировать их манифестацию и обострения. К эндогенным болезням относят, главным образом, шизофрению, аффективные расстройства и эпилептическую болезнь. В классификации МКБ-11 термин заменен на первичные (англ. primary) психотические расстройства, т. е. подразумевается, что экзогенные (как органические, так и психогенные) психические расстройства вторичны.

3. Психогенные психические расстройства, вызванные психотравмирующей ситуацией. В данном случае мы сталкиваемся с психическими нарушениями, появившимися из-за того, что личность человека не справляется с обрушившимся на нее бременем. Примерами психогенных психических нарушений служат стрессовые, невротические и тревожные расстройства, а также некоторые аномальные психогенные личностные реакции (патологические развития личности).

В последнее время такое деление представляется недостаточно оправданным, поскольку как при эндогенных, так и при психогенных расстройствах были обнаружены структурные изменения головного мозга и воспалительные процессы, а также связанные с ними когнитивные нарушения, больше характерные для экзогенно-органических нарушений. Многие психопатологические проявления и их выраженность зависят от степени (чисто количественных параметров) поражения мозговых структур и компенсаторных нейропластических возможностей ЦНС. Поэтому некоторые авторы не без основания предлагают делить психические расстройства на две большие группы: функциональные (полностью или частично обратимые) и структурные (органические), т. е. связанные с необратимыми морфологическими изменениями мозга. Функциональные расстройства имеют генетическую или (по несколько устаревшей терминологии) «эндогенную» основу, хотя в их провоцировании могут принимать участие различные внешние факторы, включая экзогенные, психогенные и социальные.

Современные классификации, в том числе принятая сейчас в России МКБ-10 и ее следующий (11-й) пересмотр, практически полностью отошли от медицинской нозологической модели и построены преимущественно по синдромальному принципу с использованием жестких и ограниченных операциональных критериев, состоящих из часто пересекающихся наборов симптомов. Они страдают эмпиризмом, эклектичностью, операциональным редукционизмом, определенной искусственностью (формализмом), сущностной инфляцией (обесцениванием психопатологической сути) ряда диагностических категорий со стиранием их границ, которые в основном были определены клинически в прошлом веке на основе тщательного феноменологического и динамического анализа. Операциональные критерии также не дают целостной оценки психического расстройства, поскольку не всегда учитывают анамнез, субъективную картину психических нарушений и влияние культурных и социальных факторов. К сожалению, многие критерии преимущественно опираются на наблюдаемые внешне нарушения поведения. Это приводит к исчезновению некоторых концептуально важных, холистических понятий классической психиатрии, как, например, невроз или эндогенная депрессия, отграничение патологического процесса и развития личности, или к девальвации иерархического принципа диагностики на основе уровней (регистров) тяжести психического нарушения. По этой причине возникает необходимость установления нескольких параллельных диагнозов, что создает искусственную проблему коморбидности.

В погоне за терминологической унификацией и надежностью диагностических категорий современные классификации в известной мере принесли в жертву их специфичность и обоснованность. В них нарушены некоторые существенные общие принципы медицинской таксономии, снижается биологическая и прогностическая валидность некоторых диагнозов. Кроме того, существует опасность «овеществления» искусственно вербализованных (консенсусных) категорий, которые в реальности не являются естественными биологическими сущностями. Более детально проблемы классификации, в том числе достоинства и недостатки дименсионального и категориального подходов, и коморбидности психических расстройств изложены в главе 4, посвященной их диагностике.

Согласно биопсихосоциальному подходу, с учетом тяжести поражения психической деятельности и степени социальной дезадаптации принято также выделять психотические и непсихотические расстройства.

Психотические расстройства характеризуются:

1) грубой дезорганизацией психики с искажением картины мира или изменением ясности сознания;

2) нарушениями поведения, т. е. неполной способностью контролировать свои действия;

3) отсутствием критики к психическому расстройству (анозогнозия);

4) выраженным снижением социального и личностного функционирования.

При непсихотических или пограничных психических расстройствах сохраняется адекватность психических реакций по содержанию, но не по форме, сохраняются способность к реальному восприятию действительности, контроль над поведением, определенный уровень критичности и социального функционирования, имеется стремление к преодолению психических нарушений или их компенсации.

Такое деление носит довольно условный характер, поскольку большинство психических расстройств представлены в виде синдромального спектра типичных нарушений от легких до тяжелых вариантов. В рамках одной нозологии, например при аффективных расстройствах, могут наблюдаться как психотические, так непсихотические формы. Поэтому подобное разделение имеет смысл исключительно в социальном отношении и для организации психиатрической помощи.

Основной задачей психиатрии, как и в других медицинских специальностях, является диагностика и лечение психических расстройств. Однако диагностические методы, используемые психиатрами, за последние два века существенным образом не изменились. Именно этот факт обусловливал то, что длительное время психиатрию считали второстепенной специальностью. Для специалиста, который близко не знаком с психиатрией, может показаться, что диагностика психических расстройств осуществляется недостаточно точно. Действительно, до настоящего времени мы используем преимущественно клинические методы: расспрос, беседу, данные субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом. Лабораторные и инструментальные методы играют только вспомогательную роль, которая, однако, неуклонно приобретает все большее значение. В адрес психиатрии звучит достаточно много критики, которая связана с субъективизмом постановки психиатрического диагноза. Но при более детальном рассмотрении становится понятным, что психиатрия не сильно отличается от других медицинских специальностей. Если врач старается оценить комплекс психических, социальных и соматических составляющих конкретного пациента, то патология и ее влияние на весь организм будет представляться более четко.