В клинической психиатрии клинико-психопатологический метод (клинико-описательный или клинико-феноменологический) является основным методом диагностики и оценки психического статуса пациента – от выявления психопатологических симптомов и синдромов до постановки психиатрического диагноза. Еще в 1845 г. выдающийся немецкий психиатр Вильгельм Гризингер называл психиатрию эмпирической наукой и считал, что психиатрия знает только совокупность симптомов (фактически индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные или эндогенные вредности), происхождение их знает только приблизительно, а механизма не знает совсем. К настоящему моменту развития нейропсихиатрии с отсутствием специфического нейробиологического субстрата ситуация почти не изменилась, и для большинства психических нарушений только клиническая и феноменологическая оценка психического состояния пациента применяются для диагностики психического расстройства. Наряду с ними в психиатрии важен еще межперсональный подход, позволяющий оценить реактивно-личностную и социальную составляющие в развитии клинического синдрома.

Наибольшее распространение в психиатрии в настоящее время получил клинико-описательный метод, основанный на наблюдении и стандартизованном описании психопатологических явлений с определением их совокупностей (синдромов или расстройств) в соответствии с заданными дифференцирующими правилами или критериями. Метод позволяет осуществлять категоризацию и типологизацию психических нарушений, а также при необходимости вводить дробную количественную (дименсиональную) оценку, например, выраженности признака или тяжести состояния. Частными и дополнительными вариантами развития этого подхода служат операциональный и психометрический методы.

Операциональный метод подразумевает разработку набора стандартизированных критериев (признаков) или диагностических правил (алгоритмов), обладающих наибольшей дифференцирующей способностью между отдельными клиническими категориями. Помимо коммуникативной ценности, обеспечивающей единство профессионального языка, терминологии и понимания, введение операциональной диагностики позволило существенно повысить надежность и воспроизводимость данных эпидемиологических и терапевтических исследований.

Психометрический метод дает количественную оценку выраженности психопатологических симптомов и синдромов с помощью специально разработанных и валидированных врачебных шкал или опросников для пациентов. Основными преимуществами метода являются его относительно более высокая объективность за счет опосре-дованного сравнения со стандартом, повышения интеррейтинговой чувствительности, возможности применения слепой оценки и выявления скрытых связей между анализируемыми признаками с помощью современных методов многомерной статистики. Интересно, что даже короткие психометрические шкалы показали лучшую дифференцирующую способность, бóльшую рейтинговую валидность и прогностическую ценность, чем классические описательные дефиниции психопатологических синдромов и различные категориальные систематики психических расстройств. Наряду с этим нельзя не отметить и отрицательные стороны обоих методов – очевидный «ползучий» эмпиризм, редукцию феноменологической сущности психопатологических симптомов и синдромов, чрезмерное упрощение клинической реальности, ограничение биопсихосоциального подхода и холистического понимания природы психического страдания.

Сегодня все реже используется популярный ранее и более субъективный метод феноменологического анализа, разработанный в рамках понимающей психологии (нем. verstehende Psychologie) и основанный на интуитивном понимании воспроизводимых феноменов в их целостности и взаимосвязи. Основные задачи феноменологического анализа в психиатрии К. Ясперс определял следующим образом: 1) репрезентация или актуализация (нем. Vergenwätigung), т. е. образное выявление с помощью эмпатического понимания («прочувствования») субъективного опыта пациента, который ранее не был доступен, с осознанием связей этого опыта во временном континууме прошлого и будущего; 2) демаркация или разграничение (нем. Begrenzung), т. е. дифференциация отдельных феноменов, их концептуализация и объяснение взаимосвязей между ними; 3) описание (нем. Beschreibung), т. е. установление принадлежности феноменов к другим подобным случаям (синдромам), их сравнение, выделение общих признаков и последующее распределение по систематически упорядоченным сериям случаев (диагностическим категориям).

Карл Ясперс (рис. 1.3) предлагал две основные техники изучения психопатологических феноменов – казуальное объяснение (нем. Erklären) и осмысленное понимание (нем. Verstehen). Первая относится больше к объективно-описательному подходу и направлена на обнаружение причинно-следственных связей, характерных для биологических процессов, вторая – к экзистенциальному (феноменологическому) и направлена на выявление смысловых психологических связей в переживаниях пациента. Последний подход опирается прежде всего на оценку психопатологических проявлений как компонентов восприятия личности пациента и подразумевает анализ его переживаний (т. е. всего того, что присутствует в данный момент в сознании пациента). Он основан на однократном «интуитивном схватывании» целостных клинических феноменов, а «объективация» происходит на основе многократного воспроизведения в клиническом опыте. Главной целью феноменологического анализа является вопрос о степени понятности психопатологического феномена (субъективный психопатологический подход). К. Ясперс выделял статическое (выражение непосредственных переживаний) и генетическое (динамика, переход от одного статического феномена к другому, выявление связей между переживанием и жизненным опытом) понимание. Соответственно, выстраивание последовательности и логики возникновения отдельных феноменов (симптомов) поддается интерпретации («объяснению»). Например, формирование паранойи можно вывести из характерологической подозрительности. При этом клинические феномены обычно рассматриваются в статике как отражение интрапсихических процессов (побуждений, переживаний, форм коммуникации, структурно-динамических изменений, личностного опосредования и т. д.), т. е. трактуются герменевтически.

Психопатологические феномены, выявленные через непосредственное восприятие врачом переживаний пациента (эмпатическое вчувствование, проникновение в суть, преломление через собственный жизненный опыт), посредством знаний и умений врача могут квалифицироваться как симптом, соответствующий описательному признаку или черте определенного синдрома. Поэтому клинико-психопатологический метод может использовать феноменологический анализ, но не должен им ограничиваться. Изучению подвергаются не только различные проявления психического состояния пациента, в том числе в виде его переживаний в текущий момент (статус), но и в течение жизни (анамнез), а также влияние различных факторов внешней среды, что дает целостную (холистическую) оценку с учетом ситуативных и индивидуальных особенностей. Феноменологический подход не претендует на поиск этиологии или создания классификаций психических расстройств, скорее он обеспечивает общий язык между другими теоретическими подходами, выделяя наиболее элементарные, но строго определенные и дифференцированные, субъективные феномены.

В условиях кризиса нозоцентрической парадигмы, который отчетливо обозначился в психиатрии в начале XXI в., выделение элементарных психопатологических феноменов вновь оказалось востребованным для поиска биомаркеров. Это обусловлено тем, что некоторые из таких феноменов (например, ангедония) стали претендовать на роль простых промежуточных эндофенотипов, с одной стороны, определяющих нарушения поведения (психопатологический синдром), а с другой, связанных с нарушением работы определенных мозговых структур, нейросетей и когнитивных функций. В этой связи новый интерес представляют изложенные здесь ниже интегративная диагностическая модель и систематика психических расстройств К. Ясперса.