В ряде случаев с психологических позиций четких разграничительных линий между процессом и развитием провести не представляется возможным из-за ограниченности набора, неспецифичности и плюрипотентности большинства психопатологических синдромов. Вместе с тем следует отметить, что К. Ясперс не допускал возможность естественного перехода в случае прогрессирования развития личности в патологический процесс, например плавного перерастания сверхценных или паранойяльных идей в паранойяльный интерпретативный бред.

Таким образом, феноменологический анализ К. Ясперса по-прежнему остается актуальным в современной психиатрии, поскольку позволяет разграничить ключевые для диагностики и выбора основной терапевтической стратегии (биологическая терапия или психотерапия) клинические понятия болезненного психопатологического процесса и психопатологического развития личности.

Еще одной важной философской проблемой психиатрии являются этические вопросы обоснования диагноза и границы оказания медико-психологической помощи. Психиатрия сегодня является ареной постоянных этических коллизий между: патернализмом и автономией – ответственностью врача и ответственностью пациента; опасностью злоупотребления психиатрией и опасностью неоказания помощи по формальным правовым критериям; конфиденциальностью и открытостью; благом для пациента и благом для его родственников и ближайшего социального окружения; поиском научной истины и соблюдением интересов пациента; информированным согласием и проблематичностью объяснения механизмов терапевтического действия некоторых методов лечения; между свободой выражения своих мыслей и «когнитивной несвободой» при искусственной регуляции высших когнитивных функций, включая восприятие и речь, с использованием методов новых нейротехнологий, нейроинтерфейсов с искусственным интеллектом, виртуальной реальности, нанотехнологий и др.

В последние десятилетия этика психиатрии оказалась сферой интенсивных поисков и пересмотра устоявшихся положений. Общемедицинские деонтологические нормы сохраняют здесь свое значение, но не исчерпывают многообразия этических проблем психиатрической науки и практики. Этика выбора того или иного решения или действия становится неотъемлемой стороной нашей профессиональной деятельности. Казалось бы, все более определенные и подробно изложенные законодательные положения и инструкции должны снять многие этические вопросы. На самом деле этого не происходит, поскольку психиатрия тесно и многообразно связана с доминирующим в данный момент общественным мировоззрением, социальной средой и развитием общества.

Поучительным примером является этико-правовая ситуация в отечественной психиатрии. В Советском Союзе, как известно, отсутствовал законодательный документ, регламентирующий правовые нормы и процедуру оказания помощи пациентам с психическими расстройствами. При этом в 70–80-е годы XX в. выявились получившие широкую известность во всем мире случаи злоупотребления психиатрией в политических целях. Такого рода практика ряда советских психиатрических учреждений подверглась справедливой критике и, как констатировала Всемирная психиатрическая ассоциация, в целом была прекращена к началу 1990-х годов. Вместе с тем рассмотрение этих фактов с очевидностью показало, сколь легко в отсутствие строгих правовых положений психиатрия может быть втянута в медикализацию культуры и оказаться вовлеченной в немедицинскую сферу деятельности. Стремление предотвратить такую возможность выразилось в интенсивной законотворческой работе врачей и юристов и воплотилось в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который вступил в действие с 1 января 1993 г. Он существенно расширил права пациентов и ограничил возможность неправовых действий при оказании психиатрической помощи.

В конце ХХ в. были разработаны основополагающие документы, которые определяют этические принципы деятельности психиатра. Таковыми являются Гавайская декларация, одобренная Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г., и Мадридская декларация, принятая на X Всемирном конгрессе психиатров в 1996 г., а также Кодекс профессиональной этики, предложенный Российским обществом психиатров в 1994 г. Эти документы отражают современные представления о правах и свободах граждан и вместе с тем содержат указания на особые ситуации и отношения, которые могут складываться в психиатрической практике. Разумеется, они не могут регламентировать каждый шаг врача в его работе, но определяют нравственные ориентиры деятельности в современных условиях развития психиатрии и общества в целом.

Острота и специфика этических проблем в нашей специальности определена рядом особенностей психических расстройств. Во-первых, пациенты с психическими нарушениями – это одна из наиболее уязвимых категорий в силу характера своего заболевания, при котором нарушены привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Наши пациенты часто не обладают достаточной компетентностью и не способны к защите своих собственных интересов, и, следовательно, велик риск нанесения им вреда со стороны тех, кто может злоупотребить властью над ними. Именно поэтому в центре многих этических проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию. Отсюда возникает необходимость учитывать деформированные социальные отношения пациента, его восприятие и осмысление сложных социальных ситуаций. Во-вторых, сам по себе диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку, не свойственную никакому другому клиническому термину, что обусловливает особую значимость проблемы стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов. В-третьих, существенная особенность, отличающая психиатрию от других медицинских дисциплин, – применение к некоторым категориям пациентов недобровольных мер и даже физического ограничения или мер стеснения. И, наконец, это особый характер взаимоотношений врача с пациентом, возможность использования средств воздействия на психику с необходимостью решения возникающих при этом нравственных проблем.

Стигматизация является одной из основных причин, препятствующих диагностике и лечению психических расстройств и повышению качества жизни наших пациентов. Установление диагноза в психиатрии часто несет в себе достаточно серьезные социальные риски, которые могут отражаться на общественном статусе пациента и ограничивать его личностную активность. Помимо стигматизации пациентов, которые уже имеют установленный диагноз психического расстройства, существует стигматизация самой специальности. Часто жалобы пациентов могут игнорироваться и обесцениваться их окружением. Все это приводит к тому, что пациент попросту не получает надлежащей медицинской помощи. Более того, ряд пациентов может прерывать уже проводимое лечение у психиатра, которое дает положительные результаты, по причине давления со стороны родных и/или самостоятельно по разнообразным личным соображениям (самостигматизация). Причина стигматизации – недостаточная осведомленность в области психиатрии. К большому сожалению, стигматизация наших пациентов связана не только с мнением случайных людей или некоторых низкопробных средств массовой информации, она также нередко поддерживается ближайшими родственниками, а иногда и врачами непсихиатрического профиля и медицинским персоналом психиатрических больниц и амбулаторий. Одной из целей этого руководства является снижение уровня стигматизации психиатрии и наших пациентов за счет повышения осведомленности врачей общего профиля в отношении психических расстройств.

Главным этическим ориентиром для психиатра при решении всех этих деонтологических проблем во время оказания помощи служит получение информированного добровольного согласия, которое в настоящее время является основополагающим принципом биомедицинской этики и определяет взаимоотношения врача и пациента. Информированное согласие включает три главных критерия: добровольность, компетентность и осознанность свободного волеизъявления о предполагаемом медицинском вмешательстве. В психиатрии корректное соблюдение всех трех критериев особенно важно и требует высокого уровня профессионализма и ответственности врача. В автономной модели взаимоотношений «врач – пациент» принцип информированного добровольного согласия – это коммуникативный диалог врача-психиатра и пациента, не допускающий приоритета патерналистского подхода. Получение согласия не служит проявлением доброй воли или желанием врача, а выступает как его прямая обязанность. Врач обязан предоставить всю имеющуюся информацию о предполагаемом вмешательстве в доступном для понимания виде и оценить степень осознания этой информации пациентом.