В условиях кризиса нозологической модели психических расстройств и политетичности операциональных диагностических критериев современных классификаций феноменологический метод К. Ясперса по-преж-нему играет основную роль в разграничении между психопатологическим процессом и развитием. Метод отражает комплексный холистический подход и позволяет избежать эклектичности нейробиологического или психологического редукционизма. В этой связи новый интерес представляют интегративная диагностическая модель и систематика психических расстройств, предложенные еще в начале прошлого века К. Ясперсом (рис. 1.6). На схеме суммированы его основные теоретические положения по диагностике и систематике психических расстройств.

К. Ясперс выделял три больших группы психических расстройств: 1) органические заболевания (травматические или инфекционные поражения головного мозга, симптоматические психозы и интоксикации), при которых имеется четкая связь психического нарушения с воздействием экзогенной вредности; 2) основные (первичные) функциональные психозы (эпилепсия, шизофрения, аффективные расстройства), при которых имеется предполагаемый аутохтонный (эндогенный) патологический мозговой процесс; 3) расстройства личности – патологические реакции, возникающие не на фоне заболеваний первых двух групп, к ним относятся невротические расстройства, аномалии личности и их развитие. Эта систематика коррелирует с тяжестью психического расстройства и выраженностью болезненного патологического процесса, а также достаточно жестко привязана к определенным регистр-синдромам.

Рис. 1.6. Интегративная континуальная модель систематики психических расстройств К. Ясперса и роль феноменологического метода

К. Ясперс выделял следующие регистры (уровни) психических нарушений: личностный, невротический (психогенные и стрессовые состояния), аффективный, психотический и нарушения сознания. При этом, так же как Д.Х. Джексон и Э. Крепелин, он считал, что синдромы, относящиеся к более высокому (тяжелому) регистру, включают в себя симптоматику более легких синдромов, и соответственно, все проявления одного заболевания должны укладываться в один диагноз. Подробнее основные современные и исторические положения о регистрах тяжести психических нарушений, в том числе позитивной и негативной симптоматики, изложены во введении к третьей главе, посвященной синдромологии.

Предложенный К. Ясперсом феноменологический анализ позволяет дифференцировать патологический процесс и развитие личности. В своей статье, посвященной феноменологическому исследованию бреда ревности, К. Ясперс пишет: «Когда мы рассматриваем жизнь души, у нас есть два пути: 1) мы представляем себя на месте другого, проникаем в его внутренний мир, “понимаем” переживания больного; 2) мы рассматриваем отдельные элементы явлений в их связи и последовательности как данные, без того, чтобы понимать эту связь как внутреннюю через представление себя на месте пациента, т. е. мы “объясняем” связи физического мира так, как представляем себе объективный, лежащий в основе процесс, физический или неосознанный, потому что мы не можем представить себя на месте другого».

Первый подход, по мнению автора, дает понятие развития личнос-ти, второй – понятие патологического (органического с известной причиной) или психопатологического (эндогенного, функционального с предполагаемой причиной) процесса. Для процесса наибольшее значение имеет критерий «объяснения» (нем. Erklären), т. е. выстраивание логических (причинных) связей и временных (диахронических) последовательностей между отдельными феноменами и явлениями, наблюдаемыми у конкретного пациента (индивидуальный синдромокинез), а также влиянием внешних психогенных и социальных факторов (фактически объективированный соматический подход К. Вернике). Исследование психопатологических феноменов с помощью «понимания» (нем. Verstehen) и преломление их через жизненный опыт врача здесь практически невозможны, поскольку переживания пациента совершенно непонятны, их нельзя прочувствовать, их происхождение совершенно непроницаемо для врача. При развитиях, напротив, значимость критерия психологического понимания и эмпатического вчувствования возрастает и приобретает решающую роль, поскольку позволяет определить связь переживаний пациента с психогенией и личностными аномалиями (рис. 1.6). Если для процесса характерно психологическое и эмпатическое «непонимание», т. е. невыводимость бредовой идеи из особенностей личности (ее установок, свойств и ценностей), то для развития обязательно наличие внутренней логики, единства целей, побуждений и содержания, т. е. переживания пациента эмпатически и психологически понятны.

По выражению К. Ясперса, объективированные психические связи (при патологическом процессе) мы «объясняем», но не «понимаем», а другие (при развитии) можем только «понимать», а «объяснять» (подвергать интерпретации) можем в лучшем случае в существовании их общей связи с другими явлениями. В этой системе координат, например, сверхценные бредоподобные образования (бред притязания, бред ревности, сенситивный бред отношения, сутяжный бред и др.) могут быть интерпретированы как развитие личности, поскольку имеется постепенно формирующаяся, четкая сверхценная или паранойяльная идея, психологически выводимая из характерологических особенностей. Это коренным образом отличается от истинного (первичного) бреда, кристаллизация которого происходит внезапно через короткий промежуток бредового настроения с изменением смысла (общепринятого значения) окружающих явлений («трансцендентность»), не подвергается логическому анализу и малейшему сомнению, характеризуется полной «непроницаемостью», ощущением чуждости и нарушением непрерывности («разрывом») сознания и самосознания. Феноменологически это обнаруживается в утрате целостного восприятия развития личности и появлении в ней неких новых, гетерогенных качеств, не свойственных ей ранее.

Имеются и другие важные дифференцирующие клинические признаки процесса и развития. Прежде всего процесс характеризуется прогредиентностью течения с тенденцией к формированию необратимых изменений личности, первичных негативных симптомов и когнитивных нарушений, что укладывается в понятие «дефекта». Правда, темп прогредиентности патологического процесса может быть весьма различным, и для некоторых форм он может оказаться крайне медленным, что внешне сближает их с постепенным нарастанием симптомов при развитии личности. Однако в последнем случае эти изменения принципиально обратимы и речь не идет о формировании стойкого дефекта. Кроме того, при патологическом процессе возникновение психопатологической симптоматики большей частью неожиданно для пациента, происходит как «скачок» в переживаниях (например, появление галлюцинаций) и воспринимается им как чуждое новое и пугающее явление, в то время как при развитии личности психопатологические переживания всегда интегрированы в «Я», конгруэнтны личностным установкам и их появление подчинено своей внутренней логике и вытекает из системы убеждений.

Все эти различия между процессом и развитием наиболее ярко обнаруживаются при сравнении первой и третьей групп психических расстройств, а во второй группе при основных функциональных (первичных) психозах могут наблюдаться их различные сочетания, требующие для разграничения достаточно тонкого феноменологического анализа (рис. 1.6). Например, это касается реактивных депрессий, острых параноидов, «сверхценного бреда», паранойяльных бредовых состояний типа сенситивного бреда отношения Э. Кречмера, бреда притязаний, бреда сутяжничества или случаев бреда ревности, описанных К. Ясперсом, а также развитий личности с качественным ее надломом и изменением ее жизненной сущности. Во всех этих состояниях обнаруживается отчасти понимаемая психологически, определенная рациональность возникновения и течения симптомов, а психогенный фактор играет важную, если не ведущую, роль. Это происходит до тех пор, пока не начинает вмешиваться патологический процесс, клинически проявляющийся гетерогенной симптоматикой (например, первичным бредом, галлюцинозом или циркулярным аффектом), которая оказывает разрушающее воздействие на психическую жизнь и несет угрозу ядру личности. При этом если процесс протекает периодическими обострениями и не приводит быстро к грубым стойким личностным изменениям, то элементы развития личности в психопатологической структуре переживаний пациента могут присутствовать. Острые процессы (например, психозы), с точки зрения Ясперса, должны приводить к устойчивым (необратимым) гетерогенным изменениям личности, в противном случае их следует рассматривать как психотические реакции в рамках развития или как затухающий периодический процесс, что встречается крайне редко. Значительные гетерогенные преобразования личности могут служить основой для формирования фактически «новой личности», которая также может подвергаться развитию, в том числе аналогичному первоначальной.