В пятой главе представлена схема обследования пациента с подозрением на наличие психического расстройства, рассмотрены основные принципы и порядок проведения осмотра, особенности ведения беседы, в том числе сбора анамнеза и квалификации психического статуса, вспомогательные техники психиатрического интервью, а также законы, регулирующие оказание психиатрической помощи. Детально описан процесс расспроса пациента для выявления психопатологических симптомов по различным сферам психического функционирования. Отдельный раздел посвящен особенностям общения с пациентом и алгоритмам действия врача при неотложных состояниях, например при острых психозах, психомоторном возбуждении, суицидальном или агрессивном поведении пациента. Так же как и во второй главе, для правильного выявления определенной симптоматики в процессе психиатрического интервью введена специальная рубрика «Помощь врачу», где выделены признаки, на которые следует обратить внимание, и предложены примеры корректно сформулированных вопросов. Как и К. Ясперс в начале прошлого века, мы полагаем, что и сегодня лучшим инструментом врача-психиатра является «умело проведенная беседа с удачно поставленными вопросами». Изложение материала ориентировано прежде всего на врача общего профиля или психиатра с недостаточным профессиональным опытом клинической работы.

Шестая глава посвящена этико-деонтологическим проблемам, возникающим в психиатрической практике. Этика в психиатрии представляет собой часть врачебной этики и определяет нормы поведения и нравственные правила в условиях использования медицинских методов лечения психически больных. К основополагающим этическим принципам относятся защита жизни, здоровья, защита тайны личной жизни и достоинства пациента. Все эти принципы являются универсальными и общемедицинскими, однако их роль приобретает особое значение в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом, возможностью использования средств воздействия на психику и возникающими при этом нравственными проблемами.

В психиатрии, как в никакой другой специальности, важно соблюдать баланс между принципом автономии пациента (самоопределения, свободного волеизъявления и принятия решения), который иногда может оборачиваться его пассивностью и безучастностью, и принципом патернализма (ограничением свободы выбора, обусловленным прежде всего заботой врача о состоянии здоровья пациента), который в некоторых случаях может выражаться в необходимости принуждения в силу особенностей психического состояния пациента и пребывания в условиях психиатрической больницы с режимом закрытых дверей. Хотя наши врачи, опираясь на гуманистические традиции отечественной психиатрии и фундаментальные принципы защиты прав и свобод человека, в своей практике, безусловно, руководствуются чувством сострадания, доброжелательности и милосердия, необходимо также четко представлять себе и соблюдать общепринятые стандарты, юридические нормы и правила психиатрической этики, разработанные международным профессиональным сообществом, которые подробно изложены в этой главе. Кроме того, рассмотрены новые этические вызовы, появившиеся в последнее время в связи с внедрением современных технологий (цифровизация, трекеры здоровья, телемедицина, нейротехнологии), а также осмыслением опыта пандемии и необходимостью проведения онлайн-консультаций.

В приложении представлены все упомянутые в тексте книги и необходимые для выполнения предложенного диагностического алгоритма русскоязычные шкалы и опросники, включая Краткое структурированное международное нейропсихиатрическое интервью – MINI; опросники оценки качества жизни, общего состояния здоровья, физического и социального функционирования – EQ-5D-5L, для оценки депрессии – PHQ-9, генерализованного тревожного расстройства – GAD-7, соматических симптомов – PHQ-15, нарушений сна – ISI; Шкалу астенического состояния (ШАС); Госпитальную шкалу тревоги и депрессии – HADS, Шкалу оценки влияния травматических событий – IES-R, шкалы оценки тяжести деменции – MMSE и MОCA, а также операциональные критерии основных психических расстройств по МКБ-10. Кроме того, представлены такие важные для выявления суицидального риска и поведения шкалы, как Шкала экстренной оценки суицидального риска – SAD PERSONS и Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальных намерений – C-SSRS.

В конце издания даны основные библиографические ссылки и список рекомендованных для дополнительного освоения материала литературных источников. Сложный для восприятия материал специальным образом систематизирован и иллюстрирован большим количеством наглядных схем и рисунков.

В целом книга представляет собой академическое руководство по первичному освоению будущими врачами-психиатрами основных тео-ретических положений психиатрии как медицинской специальности, общей психопатологии, семиотики психических нарушений, а также методики проведения психиатрического интервью и этико-деонтологических правил взаимоотношений с пациентом, т. е. фактически является учебником по пропедевтике психиатрии. В отличие от других подобных руководств в книге достаточно полно представлены как классические, так и новые подходы к психиатрической семиологии, сложные для понимания термины и феномены сопровождаются короткими клиническими примерами.

Освоение учебного материала позволит сформировать у начинающего психиатра набор необходимых практических навыков и профессиональных компетенций. Кроме того, для врачей общей практики и других специалистов предложен простой алгоритм формализованной диагностики, с помощью простых опросников и структурированного интервью позволяющий заподозрить психическое расстройство и установить предварительный диагноз. Вместе с тем, используя подобный упрощенный вариант диагностики, нельзя забывать о комплексной оценке психического состояния и течения заболевания, а также об индивидуальных особенностях конкретного пациента.

Диагностика в психиатрии – сложный, многоступенчатый и интерактивный процесс, который не должен ограничиваться только вопросами по выявлению набора симптомов из операциональных диагностических критериев. Важно вникать в феноменологическую сущность переживаний пациента, их психологический и социальный генез, а также взаимоотношение с другими психопатологическими симптомами, образующими целостный синдром, проводить анализ динамики этого синдрома (синдромокинеза) в течение всей болезни и учитывать влияние психического расстройства на социальное и профессиональное функционирование пациента. Другими словами, врачу нужно стараться целиком охватить индивидуальное своеобразие пациента, включая особенности личности, образ жизни, способность к рефлексии и критической оценке, а также внутреннюю картину всех психопатологических переживаний в контексте конкретной ситуации.

Хочется надеяться, что выбранный нами формат изложения материала поможет начинающему врачу систематизировать свои знания в области психиатрии и быстрее сформировать крайне необходимое для нашей специальности клинико-аналитическое мышление, а также приобрести профессиональные навыки общения с психически больными людьми. Нужно согласиться с К. Ясперсом, который говорил, что врач не должен быть «машиной для штамповки диагнозов и выписки рецептов, а должен выступать в роли активного помощника пациента и деятельно управлять всем процессом его выздоровления».

При написании книги мы опирались на научное и педагогическое наследие наших учителей, прежде всего последнего заведующего нашей кафедрой Александра Сергеевича Тиганова, светлой памяти которого посвящен этот труд, и Григория Яковлевича Авруцкого. Кроме того, мы активно использовали в своей работе труды классиков зарубежной и отечественной психиатрии – К. Ясперса, К. Шнайдераи П.Б. Ганнушкина, В.П. Осипова, а также руководивших в разные годы кафедрой психиатрии ЦИУ/РМАНПО М.Я. Серейского, А.В. Снежневского и В.М. Морозова, которые нас очень вдохновляли.