Рис. 1.3. Карл Ясперс (1883–1969)

Другие методы, такие как экспериментально-психологический, биологический (параклинические, лабораторные, инструментальные, включая современные нейровизуализационные исследования), оценка соматического и неврологического статуса носят дополнительный характер, они более подробно описаны в главах 4 и 5.

Общая психопатология – это теоретический раздел психиатрии (психиатрическая онтология), который изучает общие закономерности психического расстройства, семантику терминов и понятий психиатрии, отдельные (симптомы) и типовые (синдромы) психо-патологические проявления, их систематику, свойства, становление, развитие, взаимосвязь, природу и происхождение. Основная задача общей психопатологии – изучение наиболее типичных (общих) проявлений нарушений психической деятельности, которые характерны для большинства патологических процессов, развивающихся в ЦНС.

Результаты научных исследований показывают, что ЦНС является основой сенсорных, моторных и психических функций человека, определяющих его когнитивные, эмоциональные и волевые процессы, обеспечивает самосознание, сон, восприятие болевых ощущений, а также получение и обработку информации и социокультурного взаимодействия. В этом смысле общая психопатология неразрывно связана с другими медицинскими дисциплинами и похожа на общую патофизиологию или даже является ее частью, поскольку позволяет выявить типичные варианты прогрессирования болезни (патокинез) и смены синдромов (синдромокинез).

Правильная психопатологическая оценка статуса (выявление ведущего клинического синдрома) уже во многом позволяет определить корни патологического процесса и его прогноз. Тем не менее, по мнению А.В. Снежневского, общая психопатология неотрывно связана с частной психиатрией, так как типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных психических расстройствах. Вместе с тем установление общих закономерностей развития нарушений психики позволяет лучше понять и проанализировать индивидуальные особенности течения того или иного расстройства. В отличие от патопсихологии, которая, по определению Б.В. Зейгарник, исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой и оперирует понятиями психологии, общая психопатология оперирует сугубо клиническими понятиями (симптом, синдром, продром, исход, этиология, патогенез и др.) и является разделом психиатрии как медицинской дисциплины, цель которой – установление диагноза и лечение пациента.

Синдром (от греч. syn – совместный; drome – бег; «совместный бег симптомов») – совокупность (общность) симптомов, объединенных общим механизмом развития (патогенеза или психогенеза), устойчиво наблюдающихся одновременно, имеющих закономерные внутренние связи, стойкие комбинации постоянно повторяющихся элементарных психических процессов, заложенных в ЦНС индивида (система различных предрасположенностей), которые обнаруживаются в виде типических реакций в ответ на воздействие различных внешних или внутренних факторов (вредностей).

К. Ясперс к критериям психопатологического синдрома относил сцепленность и повторяемость (частое одновременное возникновение) выраженных объективных и субъективных феноменов с объединением «первичных» и «вторичных» симптомов. При этом последние связаны с личностной переработкой «первичных» симптомов или влиянием факторов внешней среды. Он считал, что сами по себе синдромы диагностически (нозологически) неспецифичны, но представляют собой единые и относительно устойчивые клинические сущности, которые в отсутствие другой биологической основы заслуживают самого пристального рассмотрения при создании новой таксономии в психиатрии.

С учетом превалирующего синдромологического принципа построения современной классификации психических и поведенческих расстройств, правильная квалификация психопатологического синдрома и его динамики (синдромокинеза) является краеугольным камнем постановки клинического диагноза. Кроме того, именно синдром служит главной мишенью выбора метода терапевтического вмешательства, а синдромокинез определяет терапевтическую динамику, а также прогредиентность (прогрессирование) или регредиентность (обратное развитие) психопатологического процесса в целом. При этом следует учитывать, что развитие психических расстройств часто сопровождается увеличением числа симптомов, изменением их взаимодействия, усложнением или расщеплением (например, под воздействием той или терапии) и трансформацией синдромов. Смена синдромов, их движение отражают специфический для отдельного расстройства механизм (патокинез), вероятно, связанный с определенными звеньями биологического патогенеза заболевания, например, с патологической активностью нейросетей, нейромедиаторными и нейроиммунными нарушениями.

Новые данные с применением сетевого анализа показывают, что симптомы могут взаимодействовать между собой с установлением устойчивых связей, образуя синдром. На нейрофизиологическом уровне это может быть объяснено образованием местных нейронных петель обратной связи, причем в отсутствие какого-либо общего центрального механизма. При этом эти связи достаточно динамичны и могут меняться под влиянием различных факторов (например, вследствие терапевтического воздействия), приводя к образованию новых связей и новых синдромов. По сути, многие психопатологические синдромы могут быть интерпретированы как коннектопатии, т. е. связаны с нарушением слаженной интегративной активности коннектома в целом или с искажением взаимодействия отдельных функциональных нейросетей (например, при депрессивном синдроме).

Кроме того, следует учитывать не только качество (особенности) клинического синдрома, но и регистр (тяжесть) поражения психической деятельности, в рамках которого он развивается (например, личностный, психогенный или невротический, аффективный, психотический или органический), обозначаемые как регистр-синдромы.

Синдром также следует отличать от симптомокомплекса, который, по выражению В.Х. Василенко, представляет собой «неопределенный конгломерат явлений, не объединенных какой-либо общей связью или происхождением». В психиатрии термин «симптомокомплекс» был введен К. Кальбаумом и часто в практике используется как эквивалент синдрома, что неверно. Симптомокомплекс – это понятие статическое и определяется суммой всех симптомов, выявляемых у конкретного пациента на момент исследования, в том числе тех, которые могут быть не связаны общим патогенезом.

Одной из последних попыток объективизации таксономической систематики психопатологических симптомов и синдромов с помощью психометрического метода, получившей широкий резонанс в современных научных публикациях, является проект HiTOP (англ. Hierarchical Taxonomy of Psychopathology). Психометрия, как указывалось выше, позволяет строить математические модели с выявлением латентных связей и скрытых признаков, которые не могут быть наблюдаемы прямым образом в беседе с пациентом, но могут быть обнаружены с помощью новых методов многомерной статистики, включая сетевой анализ. Идея научного консорциума заключалась в том, чтобы обнаружить наиболее гомогенные и сходные признаки (типические черты или симптомы), которые иерархически объединяются в эмпирические синдромы, а затем в более крупные категории дименсиональных спектров.

В результате проведенного таксономического анализа различных психопатологических симптомов, клинических признаков, дезадаптивных личностных черт и отклонений в поведении они сначала были сгруппированы в гомогенные компоненты тесно связанных симптомов. Совокупности компонентов составили многомерные синдромы, кластеры тесно связанных синдромов образовали субфакторы (например, субфактор страха, состоящий из социальной тревожности, агорафобии и изолированных фобий), а затем эти субфакторы (большие синдромы) были распределены в шесть основных спектров (континуумов) психических нарушений: