С развитием новых технологий и системной медицины в последние годы значительно больше внимания стало уделяться проблемам течения заболеваний (длительное динамическое наблюдение), фенотипированию в континууме «здоровье – болезнь», тонким когнитивным нарушениям, изучению коннектома и функциональной связности отдельных нейрональных сетей (применение фМРТ и других методов нейровизуализации мозга), а также использованию системных стратегий, включая мультисистемный (полипрофессиональный) анализ, дименсиональный и интегративный подходы. Более того, по аналогии с точной медициной появилось понятие «точной психиатрии», под которым понимают новый подход к диагностике, лечению и профилактике психических расстройств, предусматривающий учет индивидуальной вариабельности генов, окружающей среды и образа жизни.

Результаты, полученные в рамках различных исследовательских направлений (геномика, нейровизуализация, нейропсихология, фундаментальная наука, электрофизиология, демография, клиника, травматические события, образ жизни, записи электронных историй болезней, данные мобильных устройств), накапливаются в базах больших данных и конвергируются в несколько доменов (паномика, включая омиксные биомаркеры, молекулярные и физиологические мишени, коннектомика, когнитивные функции, факторы окружающей среды, индивидуальные характеристики). Анализ этой информации с помощью вычислительной психиатрии формирует набор наиболее приемлемых биомаркеров (биосигнатура), использование которых в различных популяциях пациентов приводит к лучшей диа-гностике (выделению более гомогенных диагностических категорий и вероятных эндофенотипов, которые не выявляются в клинической практике), а следовательно, и к более дифференцировнному прогнозу и лечению. Главная цель всех этих новых высокотехнологичных подходов – максимальная персонификация диагностики и терапии.

Рис. 1.2. Биопсихосоциальная модель психических расстройств с учетом духовной составляющей

По-видимому, ни одна из существующих теоретических парадигм не в состоянии пока объяснить все проблемы психиатрии. Прагматический плюрализм с гибким использованием различных или комбинированных подходов, наиболее эффективных для решения той или иной проблемы, так же как и эпоха К. Ясперса, остается пока единственным продуктивным подходом в психиатрии.

Вопросы установления диагноза в психиатрии и диагностический процесс до сих пор являются предметом жарких научных споров сторон, часто выступающих с совершенно противоположных и порой непримиримых позиций не только в области самой психиатрии, но и в общей медицине, психологии и философии.

Гносеологически со времен древнегреческих философов Платона и Аристотеля проблема медицинского диагноза упирается в решение основного вопроса философии об отношении сознания и бытия и соответственно первичности материи или идеи. Платон доказывал, что идеи первичны и соответственно был выразителем нозологического диагноза и создания классификаций болезней по общим клиническим проявлениям. Аристотель утверждал, что материя и чувственное познание первичны, каждый больной индивидуален и соответственно классификация должна строиться по типу объединения сходных клинических случаев, т. е. имеет смысл только изучение «подобных друг другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего». Главным последователем взглядов Аристотеля в медицине был Гиппократ, который считал, что проявления болезни и ее течение индивидуальны и систематика клинических картин бесполезна, а значение имеет только описание подобных больных.

Современная клиническая психиатрия как медицинская специальность сформировалась уже вначале XIX в. и всегда была ареной для столкновения различных медицинских, психологических и этико-философских концепций – от полного отрицания психических заболеваний в классическом медицинском понимании до декларирования биологического этиопатогенеза отдельных нозологических единиц. Яркими представителями классического нозологического подхода были немецкие психиатры Карл Кальбаум и Эмиль Крепелин, которые старались ставить диагноз психического заболевания на основании общности этиологии, сходства клинических проявлений, течения и исхода, подразумевая, что в будущем будут найдены точные причины той или болезни и одинаковые изменения в головном мозге. Приверженцы взглядов Аристотеля и Гиппократа немецкие ученые Вильгельм Гризингер и Альфред Гохе придерживались концепции «единого психоза», утверждая, что все психические проявления болезни – суть индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные и эндогенные вредности. Примирительную плюралистическую позицию занимал выдающийся немецкий психиатр и философ Карл Ясперс, который считал, что «выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения».

Долгое время доминирующий в мировой и отечественной психиатрии нозологический подход в XXI в. подвергся существенной критике и ревизии. Это частично отразилось в новых классификациях, но также явилось свидетельством того, что наша специальность как медицинская наука находится в известном кризисе и поиске новых парадигм для создания более надежных диагностических подходов. Очевидно, что по сравнению с другими медицинскими дисциплинами в психиатрии назревает разрыв между научными исследованиями и практикой, а также между актуальной диагностикой и лечением.

Наряду с традиционным нозологическим подходом в рамках классической медицинской парадигмы, были предложены и другие модели установления диагноза психических расстройств, учитывающие различные стороны их патогенеза. Наиболее известные из них, популярные в разные периоды развития психиатрии: психоаналитическая, стресс-диатезная, реактивно-личностная, конституционально-психогенная с выделением этиотропных причин воздействия различных факторов окружающей среды, спектральная (дименсиональная), социальная и др. Однако в настоящее время в психиатрии доминирует плюралистический или интегративный прагматический подход, предложенный К. Ясперсом. Его заслуга в том, что он иерархически упорядочил психопатологические синдромы по тяжести поражения психической деятельности, предложил феноменологические критерии разграничения патологического процесса от развития личности и соотнес эти понятия с определенными нозологическими рамками.

Несмотря на все многообразие этих теорий психиатрического диагноза, с эпистемологической точки зрения их по-прежнему можно объединить в два основных направления: 1) классическое; 2) интегративное. Представители первого (Платон, Э. Крепелин, К. Гемпель, Р. Спитцер и другие современные последователи неокрепелиновского подхода) руководствуются принципом, что любой научный конструкт состоит из необходимых и достаточных характеристик (элементов), подчиняющихся определенным причинно-следственным закономерностям (классификация, опирающаяся на категориальный подход – нозологические единицы или операциональные критерии). Так же как в свое время Э. Крепелин, они постулируют, что бурно развивающиеся нейронауки обязательно обнаружат специфические для каждой нозологии патологические нарушения на уровне нейросетей или молекул (белков) и соответственно будут найдены специфические методы лечения.

Представители второго направления (Аристотель, Гиппократ, В. Гризингер, К. Ясперс, А. Франсес, Д. Филипс, Д. Стейн и др.) утверждают, что наука представляет собой часть социальной активности, опирающейся на временные теории, модели и нравственные ценности, но тем не менее отражающие объективную реальность и закономерности, т. е. вероятные естественные механизмы болезни. При этом четкой границы между нормой и патологией не существует, а диагностические категории не являются естественными сущностями и преследуют исключительно прагматические цели. Гены и среда взаимодействуют определенным образом, меняя риски и предрасположенности к развитию того или иного спектра психопатологических нарушений, поэтому для эффективной терапии одновременно важны клинический, биологический и социальный подходы.