1) спектр нарушений мышления (особенности мыслительной деятельности, необычные убеждения, фантазии, элементы дезорганизации мышления, искажение представлений о реальности, а также некоторые идеаторные аспекты диссоциации и мании);

2) спектр отстраненности (эмоциональная отстраненность, ангедония, социальная отгороженность, незаинтересованность в половых отношениях, некоторые проявления алчности и недостаточной экспрессивности);

3) антагонистический экстернализирующий спектр (склонность к манипулятивному, агрессивному и другому антисоциальному поведению, включая воровство и мошенничество, лживость, бессердечие, властность, подозрительность);

4) расторможенный экстернализирующий спектр (импульсивность, отвлекаемость, безответственность, дезорганизация поведения, склонность к риску и антиобщественным поступкам, гиперактивность, злоупотребление психоактивными веществами);

5) спектр интернализации (эмоциональная неустойчивость, тревожность, покорность, недостаточная настойчивость, боязнь одиночества, сексуальные и пищевые нарушения, синдромы страха и дистресса);

6) соматоформный спектр (конверсия, соматизация, общее недомогание, головная боль, желудочно-кишечные расстройства и некоторые когнитивные нарушения).

Помимо общего для всех спектров фактора психопатологии (р-фак-тор) эти спектры по критерию силы связности и пересечению симптоматики объединяются в три суперспектра: экстернализирующий (антагонистический + расторможенный), эмоциональной дисфункции (соматоформный + интернализирующий) и психотический (нарушения мышления + спектр отчуждения). Психотический суперспектр наиболее характерен для шизофрении, поскольку включает дезорганизацию мышления и негативные симптомы, суперспектр эмоциональной дисфункции – для аффективных, тревожных, в том числе соматоформных и диссоциативных расстройств, а экстернализирующий суперспектр – преимущественно для личностной патологии.

Авторы предлагают проводить психопатологическую диагностику индивидуального пациента на различных уровнях этой иерархической системы с оценкой выраженности того или иного измерения признака, что, по их мнению, позволит дать более точную описательную характеристику психического состояния. Нельзя не заметить, что такой подход может представлять определенный теоретический интерес для будущих классификаций, так как определяет психопатологию по непрерывным спектральным параметрам, а не по дискретным категориям. Однако, на наш взгляд, он имеет низкую практическую ценность, поскольку включает симптомы, совершенно различные по своей феноменологической сущности, психогенезу, течению и прогнозу психопатологических состояний, требующих применения разных терапевтических стратегий. Не учитываются также другие факторы биопсихосоцальной модели, анамнез и течение психических расстройств с возможностью эквифинального исхода. Кроме того, выделение спектров, построенных пусть на иерархически упорядоченных, но все же описательных признаках, вряд ли может способствовать более эффективному поиску этиологии и биологических маркеров для создания истинной медицинской классификации.

С точки зрения общей нейропатологии и прогноза течения заболевания, психопатологические симптомы и синдромы в психиатрии принято делить на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). Впервые такое деление было предложено британским неврологом Джоном Расселом Рейнолдсом в 1896 г. при изучении эпилепсии в рамках «виталистической теории». Он выделял плюс-симптомы, связанные с искажением или избыточностью естест-венных функций (бред, галлюцинации, судороги, патологические движения и др.), или новые признаки, не встречающиеся в норме, и минус-симптомы, или симптомы, связанные с выпадением или недостатком (дефицитом) естественных функций либо поведения прежде всего в отношении мотивации и интереса, хотя указывалась возможность выпадения любых функций (памяти, чувствительности, моторики при параличах и др.), так называемое отрицание витальных свойств. При этом позитивные и негативные симптомы не противопоставлялись и не исключали друг друга, т. е. считались функционально независимыми категориями.

Другой британский невролог Джон Хьюлингс Джексон (рис. 1.4) существенно развил этот подход, предложив стратификационную (послойную) концепцию диссолюции психической деятельности в соответствии с эволюционной теорией Чарльза Дарвина.

При возникновении психических расстройств наблюдается распад или диссолюция интегративной деятельности ЦНС с переходом ее на более примитивный уровень. Психопатологические проявления и темп этой диссолюции могут быть весьма разнообразны. Клиническим выражением первичного выпадения высших корковых функций является негативная симптоматика, соответственно позитивные симптомы развиваются вторично и обусловлены расторможением активности филогенетически более древних и примитивных подкорковых структур (низших уровней), проявляющейся в патологических формах реагирования (позитивные, прежде всего аффективные и психотические симптомы), которые фактически являются компенсаторными эпифеноменами (рис. 1.5). Каждому уровню диссолюции (поражению) психической деятельности соответствуют определенные психические нарушения, которые включают предшествующие.

Нарастание выраженности как негативной, так и позитивной симптоматики обычно происходит постепенно и отражает последовательное поражение (стирание) слоев психической активности от более развитых и хрупких (филогенетически более поздних) к более примитивным и устойчивым (филогенетически более ранним). Это отражает движение (прогредиентность) патологического мозгового процесса, а клинически обнаруживается в патокинезе психопатологических синдромов с их переходом в более тяжелый регистр. При этом прежняя симптоматика как бы «смывается» и включается в новый уровень психического поражения.

Рис. 1.4. Джон Хьюлингс Джексон (1835–1911)

Рис. 1.5. Взаимоотношение негативной и позитивной симптоматики в рамках стратификационной теории «диссолюции нервной системы» Д.Х. Джексона

Позитивная симптоматика (продуктивная симптоматика, плюс-симптомы) – это новые болезненные феномены, некая новая форма, появившаяся в результате болезни, отсутствующая у здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат онейроид, делирий, бред и галлюцинации, кататония, эпилептиформные пароксизмы, навязчивые идеи, сенестопатии, явления деперсонализации и дереализации, патологические аффекты, включая манию, депрессию, тревогу, витальную тоску, фобии, панические атаки и другие психопатологические симптомы. Считается, что позитивная симптоматика вторична, т. е. развивается как некий компенсаторный феномен в ответ на симптомы негативного и когнитивного дефицита. Она недостаточно специфична и очень подвижна, т. е. может остро возникать и полностью редуцироваться. В силу своей яркости и очевидности в клинической картине позитивные (продуктивные) симптомы часто занимают доминирующее положение, затушевывая выраженность негативных.

Негативная симптоматика (дефицитарная симптоматика, минус-симптомы) – это некий дефицит естественных функций организма или исчезновение какой-либо способности, т. е. выпадение или ослабление нормальной психической функции, привнесенные заболеванием. Примерами негативной симптоматики являются снижение или утрата памяти (амнезия), снижение интеллекта (слабоумие), эмоциональная нивелировка (уплощение эмоций и их экспрессии, снижение или утрата эмоционального отклика) или полная неспособность испытывать эмоциональные переживания (апатия), обеднение речевой продукции (алогия), падение энергетического потенциала (снижение жизненного тонуса, стойкая астения, сужение объема психической и физической активности вплоть до аспонтанности), недостаточность побуждений, мотивационной и волевой активности (гипобулия или абулия) и др.