Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома с типичной последовательностью следующих стадий:

1) инициальный период короткий: нарушения сна, аппетита, вегетативные расстройства (учащенное сердцебиение, перепады артериального давления и т. д.);

2) аффективные расстройства: растерянность (на лице улыбка недоумения, явления гиперметаморфоза с постоянным переключением внимания), тревожно-депрессивный (с тревогой, страхом, предчувствием надвигающегося несчастья), экстатический или маниакальный аффект. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений;

3) бредовое восприятие: окружающее воспринимается как странное, необычное и загадочное. Появляется смутное убеждение в ином, но неясном значении событий, непонятен их смысл. Возникает ощущение подстроенности, скрытой опасности, все внушает ужас и страх. Бредовая ориентировка, обычно двойная (пациент считает, что находится не в больнице, а в тюрьме, на сцене в театре, идет специально для него срежиссированный спектакль и т. д.);

4) наглядный чувственный бред: ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки (симптомы отрицательного/положительного двойника и/или симптом Фреголи), бред метаморфозы и/или интерметаморфозы (описание ниже), бред инсценировки – окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгрышем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими особый интерес к пациенту. Острые бредовые интерпретации – в отношении окружающих событий и ситуаций. Чаще всего в виде бреда особого значения (обычные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл). Выражен чувственный компонент бреда – прежде всего, образного и фантастического;

5) купирование бреда (обрыв приступа), в том числе и без лечения;

6) если не произошло купирования, чаще развивается образный бред (воображения): яркие мысленные представления, грезоподобные (сновидные) переживания, приобретающие фантастический характер. При дальнейшем усилении психоза может присоединяться кататоническая симптоматика и развиться онейроидное помрачение сознания.

Наиболее характерными видами бреда по содержанию, относящимися к острому чувственному бреду, являются: ложные узнавания, в том числе в структуре синдрома Капгра, бред интерметаморфозы и метаморфозы, бред инсценировки, бред особого значения, бред отношения, антагонистический бред (подробнее будут описаны ниже).

▲ По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда: галлюцинаторный, катестезический, кататимный, голотимный, психогенный, конфабуляторный, индуцированный, конформный, сообщенный психоз, индуцированный, резидуальный, абортивный, осциллирующий (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Разновидности вторичного бреда

– Галлюцинаторный бред возникает на фоне галлюцинаций. Пациент по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, говорящий о смерти, – меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций. Например, пациент рассказывает, что разговаривает с маленькими зелеными человечками, которые постоянно сопровождают его, или что он слышит голоса, комментирующие его действия, которые говорят, что его преследуют, поэтому он убежден, что ему грозит реальная опасность.

– Катестезический бред связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления. Например, пациент утверждает, что его тело наполняется светящейся энергией, и он ощущает, как эта энергия проходит через каждую его клетку. Он описывает, что его кожа становится невесомой или, наоборот, что он чувствует давление, исходящее изнутри.

– Кататимный бред развивается в связи с аффективными переживаниями – тревогой, страхом, растерянностью. Выраженный напряженный аффект изменяет структуру мышления и определяет появление эмоционально окрашенных бредовых идей. Например, из-за страха темноты обследуемый убежден, что вечером к нему может забраться убийца.

– Голотимный бред развивается при депрессивной (депрессивные бредовые идеи) или гипо/маниакальной (экспансивные бредовые идеи) фазе аффективного расстройства и связан с патологией настроения по содержанию и динамике. Например, пациентка в депрессии винит себя, что все проблемы в мире из-за нее, из-за ее ошибок и грехов, поэтому мир ждет апокалипсис.

Кататимный и голотимный варианты бреда часто определяют обобщенным термином – аффективный бред или аффективно-бредовое состояние.

– Психогенный бред возникает из-за психической травмы, чаще всего на фоне «патологически измененной почвы» (по С.Г. Жислину) (переутомление, резкая смена обстановки, командировка, долгое путешествие, недосыпания, соматические заболевания, алкоголизация и др.), которая способствует формированию повышенной внушаемости и настороженности. К нему относят бред невинов-ности и помилования (развивающийся у пациента в тюремной обстановке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноязычной обстановке, бред внешней обстановки, включая «железнодорожныйпараноид» (развивающийся в ситуации длительного переезда) и бредтугоухих.

Параноид внешней обстановки часто развивается стремительно, почти без предвестников. У пациента возникает ощущение, что за ним наблюдают, что он в центре всеобщего внимания и подвергается угрозам со стороны подозрительных лиц. Он может считать, что его хотят ограбить, убить или причинить страдания. Окружающие события воспринимается как спланированная часть этого преследования. Пациент чувствует себя беззащитным, одиноким и окруженным врагами.

Этот бред, формирующийся за считаные часы или дни, сопровождается интенсивным страхом, который толкает пациента на крайние меры, такие как раздача своих вещей, бросание их из поезда, попытки самоубийства и другие действия. На ранних этапах параноид развивается при относительно ясном сознании, но с усилением страха уровень сознания может редуцироваться, что после восстановления приводит к кратковременной амнезии на происходившие события. Обычно через один-два дня после стационарного лечения пациенты начинают критически относиться к произошедшему и состояние нормализуется.

Параноид внешней обстановки характеризуется острым страхом, импульсивностью и аффективно суженным сознанием. Одной из форм параноида внешней обстановки является параноид вражеского пленения (острый параноид, развивающийся во фронтовой обстановке). Характерны бурное начало заболевания, наплыв бредовых идей отношения и преследования, иллюзорных восприятий на фоне сильного страха. Содержание параноида искаженно отражает ситуацию: в окружающих пациент видит вражеских солдат и т. п., что может сопровождаться агрессивным поведением. Выздоровление наступает критически без амнезии, однако возможно развитие резидуального бреда.

У людей с тугоухостью часто наблюдается неразвернутый чувственный бред, иногда сопровождаемый вербальными галлюцинациями. Психотравмирующая ситуация здесь проявляется как психическая изолированность. Продолжительность этих бредовых расстройств обычно короткая.

«Тюремные» параноиды часто возникают вскоре после осуждения или в ходе следствия и суда. Они сопровождаются бредовыми идеями преследования и отношения, а также вербальными иллюзиями и галлюцинациями, отражающими пережитый арест или страх за будущее. Преобладает тревожно-депрессивный или боязливый аффект. У лиц, отбывающих длительный срок заключения, особенно в зрелом и преклонном возрасте, может развиваться бред помилования. В этом состоянии они убеждены, что их дело пересмотрено и приговор отменен, а они сами амнистированы и освобождены. Иногда возникает и бред невиновности. Он имеет как психогенные, так и аффективные корни и относится к кататимному бреду, который формируется на фоне пониженного настроения и включает значимые события из жизни пациента.