Сформированная бредовая система существенно меняет поведение пациента, которое целиком определяется фабулой переживаний. Оно может ограничиваться психопатоподобным поведением (борьбой за установление истины и справедливости) при паранояйльных синдромах, бреде притязания (например, при идеях сутяжничества) или персекуторным поведением при бреде преследования, которое то же трансформируется от избегания контактов или пассивной защиты от преследователей до попыток нападения на них (симптом «активного преследуемого – преследователя»). В некоторых случаях бред на протяжении всей болезни остается монотематическим, лишь усложняя первоначальную тему. Однако чаще происходит не только развитие основной фабулы, например бреда преследования, ревности или ущерба, но и появляются идеи нового содержания. Так, бред ревности может дополниться идеями отравления, ущерба, что приводит к формированию политематического бреда.

4. Распад бреда. K. Конрад в стадии апокалипсиса (последней стадии развития бреда) описывал появление бредовых идей преследования и воздействия с наступлением распада структуры личности, мышления, эмоций, чувствования, сопровождающиеся кататоническими симптомами. Бредовая система сначала стабилизируется, происходит стереотипизация бреда без его дальнейшего усложнения, теряется широта бредового охвата, утрачивается аффективная насыщенность бреда. Постепенно бредовая система становится фрагментарной, большинство идей и ложных доказательств исчезают. Однако полной редукции бреда, как правило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотематических идей, аффективно незаряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение пациента (инкапсулированный бред). Терминальный период с распадом бредовой системы в большинстве случаев наступает через годы или десятилетия после первого психотического эпизода.

– Вторичный бред (рис. 2.16) выводится из других психических нарушений: галлюцинаторных, аффективных, мнестических и др. Бредовые идеи имеют непосредственную связь с ними, понятны и выводимы из этих первичных нарушений. Например, у депрессивного пациента развивается бред самоуничижения или виновности; у маниакального пациента присутствует бред могущества и особых способностей; выпадение каких-то периодов и событий из памяти способствует формированию конфабуляторного бреда; у пациента, который слышит «голоса» угрожающего характера, появляется бред преследования.

Психогенез такого вторичного бреда психологически понятен и оправдан как реакция на обманы восприятия. Бредовые представления преимущественно имеют форму незавершенных чувственных образов, мало понятных и логически не связанных между собой. Вторичный бред, как правило, развивается в составе сложного синдрома, и его интенсивность и полиморфность зависит от выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он разворачивается.

При нарастании тяжести состояния содержание вторичного бреда постепенно утрачивает связь как с реальными событиями, так и первичными нарушениями, бредовые идеи становятся трудно объяснимы, в них начинают преобладать фантастические образы, они имеет собственную траекторию развития и приобретают характер «надстройки» по отношению к первичным нарушениям. Например, пациент в маниакальном состоянии считает себя статусной и особо значимой фигурой, отчего начинает считать, что ему угрожают преступные группировки.

Основными клиническими формами вторичного бреда являются острый чувственный и образный. Некоторые авторы выделяют их отдельные формы.

Чувственный бред больше связан с нарушениями восприятия актуальных, реальных событий. Меняется их смысл и значение, появляется ощущение их специальной подстроенности для пациента. При этом серьезной идеаторной переработки или интерпретации идей, а также какой-либо их систематизации не происходит. Пациент остается пассивным наблюдателем последовательно разворачивающихся событий и сцен.

В основе образного бреда по выражению К. Шнайдера лежит «бредовой вымысел» и бредовые представления, которые преобладают над бредовым восприятием. Доминируют фантастические образы или бредовые воспоминания, не связанные прямо с происходящими вокруг событиями, хотя реальные факты и явления могут вплетаться в эти картины и подвергаться острым интерпретациям. Характерны идеи величия, мессианства, одержимости или синдром Котара, антагонистический и манихейский бред, идеи инсценировки, интер-метаморфозы, особого значения, ложные узнавания и др.

Поскольку в основе обоих вариантов лежит нарушение восприятия, отсутствие патологической интеллектуальной переработки, а бредовые представления и идеи значения возникают ниоткуда как данность, большинству клиницистов, несмотря на некоторые психопатологические особенности, разделение на чувственный и образный бред представляется условным и недостаточно убедительным. Кроме того, в клинической практике часто одновременно наблюдаются оба варианта, и тонкая феноменологическая дифференцировка ложных узнаваний, идей инсценировки, интерметаморфозы, значения и других проявлений бреда восприятия в остром состоянии часто бывает затруднительной. Поэтому обычно в профессиональной среде принято говорить о чувственно-образном или просто чувственном бреде.

Образный бред следует отличать от бреда воображения Дюпре, при котором наблюдается активное спонтанное фантазирование, основанное на вымысле, с импровизацией на ходу повествования и отсутствием паралогических интерпретаций и критического отношения. Бред воображения не является вторичным, а образуется по механизмам самовнушения и основан на конституциональной склонности к мифомании. Он протекает без яркого аффективного сопровождения, явлений растерянности, расстройств восприятия и сознания.

Психопатологические характеристики и структурные компоненты острого чувственного бреда:

1) острое (иногда внезапное как «гром среди ясного неба») начало и развитие;

2) наряду с фантастическими и грезоподобными переживаниями в фабулу бреда вкрапляется реальная обстановка и реальная ситуация;

3) особенности самой фабулы: неустойчивость при мгновенном ее возникновении. Не требуется длительного латентного периода между восприятием ситуации и придания ей какого-то иного смысла (мгновенно идет иная трактовка увиденного). Содержание чувственного бреда изменчиво и непоследовательно, идеи легко и бессистемно сменяют друг друга. Пациент может высказывать одновременно или следом друг за другом противоположные по смыслу идеи (бред преследования, самообвинения или осуждения сменяется бредом величия, особого предназначения или бессмертия и т. п.);

4) наглядно-образный характер: бред лишен четкой системы доказательств и логического обоснования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкостью;

5) фабульный полиморфизм – одновременно высказывается несколько тем бреда (калейдоскопичность бредовых переживаний);

6) экстенсивность психопатологических расстройств и диффузность бреда – быстрое распространение идей с широким охватом объектов (все, что попадает в поле восприятия, в досягаемости органов чувств);

7) идеи возникают как данность, без видимой интеллектуальной логической работы. Пациент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чувствует» его («интуитивное суждение») или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует, и система доказательств не формируется;

8) присутствие яркого и интенсивного аффекта (тревога, страх, растерянность, мания, депрессия, смешанный аффект);

9) очень часто наблюдается иллюзорно-бредовое восприятие окружающего;

10) основная структурная единица острого чувственного бреда – бредовое восприятие, которое характеризуется ощущением изменившейся обстановки, с выраженным и напряженным аффектом, чаще с оттенком неясной угрозы, и острыми бредовыми интерпретациями.