Бредоподобные фантазии были впервые описаны немецким психиатром К. Бирнбаумом в 1908 г., который не считал этот феномен истинным бредом, поскольку к таким фантазиям периодически возникает частичная критика, и они характеризуются высокой изменчивостью, отсутствием систематизации, тематической связью содержания с психогенными переживаниями и тенденцией к волнообразному, ситуационно обусловленному, течению или даже к спонтанному исчезновению. Бредоподобное фантазирование тесно связано с психогенией и встречается при истерических реакциях, при декомпенсациях психопатий, стрессовых и адаптационных расстройствах и других реактивных состояниях.

Бред воображения необходимо также дифференцировать с боваризмом, состоянием, близким к патологическому бредоподобному фантазированию, при котором человек утрачивает четкую грань между реальностью и фантазией, подменяя факты вымышленными сценариями, но сохраняя частичную критику к своему состоянию. В отличие от бреда, где воображаемое воспринимается как однозначная реальность, при боваризме фантазии осознаются как условные, однако намеренно культивируются, становясь эмоционально значимыми. Это проявляется в идеализации воображаемого мира – например, пациент убежден, что его «истинное предназначение» скрыто в альтернативной реальности, где он обладает особыми способностями или статусом. Такие фантазии постепенно вытесняют повседневные обязанности: человек пренебрегает работой, финансами или отношениями, следуя логике своего вымышленного сюжета. Попытки близких вернуть его к реальности вызывают раздражение или ощущение «непонимания».

Боваризм может возникать при пограничных расстройствах личности (нарциссическом, истероидном), диссоциативных нарушениях или мягких формах шизофрении, где фантазийность мышления не перерастает в грубый бред, но серьезно нарушает адаптацию. От мифомании боваризм отличается тем, что это уход в идеализированные фантазии, где человек частично осознает их нереальность, но сознательно погружается в них, чтобы избежать скучной или неудовлетворяющей действительности (например, жизнь в образах романтических героев). Фантазии здесь служат эмоциональной замене реальности, а не манипуляции.

Мифомания – патологическая склонность ко лжи и сочинению вымышленных историй, часто непреодолимая. Человек сам начинает верить в свои фантазии, используя их для привлечения внимания, оправданий или получения выгоды (например, выдумывание болезней, статусов или достижений). При боваризме человек мечтает о «великой любви», игнорируя реальные отношения, а при мифомании – лжет о своей «героической биографии», чтобы вызвать восхищение.

Примером может служить следующий случай. Молодой человек, работающий курьером, тратит все свободное время на создание альтернативной личности в социальных сетях – выкладывает фото из «путешествий», которых никогда не было, придумывает истории о своей «карьере фотографа-авантюриста». Он осознает, что это вымысел, но объясняет это тем, что «реальная жизнь скучна и недостойна его таланта». Со временем он перестает общаться с друзьями, игнорирует счета за квартиру, тратя деньги на дорогую фототехнику «для образа». Критику он отвергает: «Вы просто не видите моего настоящего “Я”». Здесь боваризм становится механизмом бегства от реальности, подрывающим социальную и финансовую стабильность, но сохраняющим элементы осознанности.

В развитии первичного интерпретативного бреда выделяют несколько стадий.

1. Инкубация бреда. Пациенты переживают нарастающее внутреннее беспокойство, беспредметное предчувствие беды или надвигающейся катастрофы, сопровождающееся острыми деперсонализационными явлениями (чувством своей измененности) и экзистенциальным страхом. Отчего они становятся подозрительными, настороженными и мнительными (бредовое настроение или трема по определению K. Конрада). Пациенты испытывают неуверенность, тревогу, стыд, неотвратимость возмездия, таящейся угрозы, опасности со стороны чуждого и непонятного мира, страха вплоть до паники или, напротив, радостное ожидание чего-то приятного, исключительного в сочетании с недоумением, непониманием происходящего (растерянность).

Характерно выраженное эмоциональное напряжение, ощущение необычности происходящего, утрата покоя, появление безотчетной тягостной тревоги ожидания (бредовое напряжение). Реальные события, факты, жизненные эпизоды переосмысляются, мир становится загадочным, наполняется новым, но еще непонятным смыслом, появляются сомнения в оценке происходящего, люди и предметы выглядят зловещими, нарастают недоверие и настороженность по отношению к окружающим (бредовое восприятие).

При формировании бредового восприятия К. Конрад выделял три последовательных этапа: на первом преобладают странность, загадочность происходящего вокруг, представляющее какое-то особое, но пока неясное значение. На втором этапе окружающие явления и предметы начинают восприниматься как имеющие непосредственное отношение к пациенту. Поведение посторонних людей кажется неслучайным, подозрительным (идеи отношения). На третьем этапе появляются оформленные бредовые идеи значения, объекты меняют свою обычную сущность на бредовую и несут особую информацию специально для пациента (например, о слежке, угрозе, виновности и др.). Переживания оформляются в виде необычной мысли или идеи с определенной фабулой (бредовое представление) и убеждением в постижении иного значения фактов и переоценкой смысла прежней жизни (бредовое осознание или апофения по определению K. Конрада).

Пациенты вдруг начинают замечать несуществующие взаимосвязи и закономерности между разрозненными данными, улавливают особый смысл в привычных элементах и предметах, наделяют их новым значением. Интерпретации подвергаются факты и детали случайных событий, которые воспринимаются как символы, сигналы и знаки, побуждающие к каким-либо действиям, зачастую небезопасным для самих пациентов и окружающих. Напряженность аффекта на этой стадии снижается.

К. Ясперс относил бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое осознание или значение к отдельным формам первичного бреда. Он имел в виду, что в развитии «первичного бредового переживания» могут преобладать те или иные добредовые клинические феномены, но главным является радикальное изменение значения сущности явлений, которое становится невыносимым для личности пациента и требует нового осмысления для разрешения ситуации. Это новое знание происходит по законам кривой логики путем формирования первичной бредовой идеи, «все вдруг объясняющей и расставляющей на свои места».

2. Кристаллизация бреда. Наконец, у пациента наступает «прозрение», все становится «ясным», все ранее непонятные факты меняют свое значение и складываются в единое целое с четким объяснением «истинного смысла происходящего» – бредовую идею. Происходит бредовое осознание пациентом себя центром мира, он чувствует себя в центре общего внимания, все события интерпретируются как имеющие к нему непосредственное отношение (фаза анастрофы по определению K. Конрада). Пациент изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу озарения, откровения, «инсайта», либо идеи появляются постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоценок. Момент появления идей на аффективном уровне сопровождается значительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределенности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вокруг нее начинает формироваться бредовая система, меняется поведение пациента.

3. Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, возникает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее центральная идея отражает суть бредовых переживаний («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т. п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, связанные с ней паралогическими интерпретациями, и таким образом доказывающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из прошлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бредовая переоценка прошлого).