6) наличие критики и осознание их болезненности («субъективное осознание»). На высоте их развития (особенно на высоте сомнений и страхов) критика может ослабевать или временно утрачиваться.
✓ К навязчивым мыслям (обсессиям) относят «умственную жвачку», руминации, навязчивый счет, контрастные навязчивости, навязчивыесомнения, навязчивые воспоминания, навязчивые (овладевающие) представления, патологическую озабоченность собственным запахом, навязчивые влечения, навязчивые страхи (фобии) (рис. 2.14).
Помощь врачу!
Во время интервью важно быть внимательным к намекам на внутреннее напряжение, нежелательные размышления, чувство вины, страх причинить вред, а также к компульсивному и ритуализированному поведению. Окружающие пациента могут сообщать, что он «зациклен» на одной теме, чрезмерно тревожен, «ходит по кругу» в разговоре.
Обратите внимание на частые упоминания мыслей, которые «лезут в голову» без желания; повторяющиеся высказывания на одну и ту же тему (грязь, вред, грех, симметрия), поведение, направленное на «обезвреживание» или «нейтрализацию» навязчивых мыслей: избегание, проверка, «ритуалы»; рассказы близких о навязчивых темах, чрезмерной тревожности, подозрительности, повторных действиях.
Примеры вопросов, которые можно задать пациенту:
• Бывает ли, что в голову приходят мысли, от которых Вы хотели бы избавиться, но не можете?
• Эти мысли повторяются, мешают Вам?
• Можете ли Вы сказать, что эти мысли Вам неприятны, но все равно они снова возвращаются?
• Появляется ли у Вас желание что-то сделать, чтобы «убрать» или «исправить» эти мысли?
• Вы стараетесь избегать определенных ситуаций или предметов, потому что опасаетесь, что они вызовут неприятные мысли?
• Как Вы думаете, почему эти мысли появляются, и что они значат?
– «Умственная жвачка» (навязчивое мудрствование) – навязчивое состояние, заключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей, навязчивые рассуждения по поводу надуманных, часто неразрешимых вопросов, попытки оценить возможные последствия действий, несовершенных пациентом в действительности. Болезненное мудрствование имеет самое различное содержание: метафизическое, нравственное, религиозное и т. д. Например, пациент навязчиво время от времени размышляет: «Представьте, что мы все живем в огромном космическом аквариуме, и наша планета – всего лишь одна из множества морских звезд. Мы, как мелкие рыбки, плывем в этом бескрайнем океане звездного пространства, рассуждая, какие формы жизни могут обитать в других частях этого невероятного аквариума. А что, если звезды – это всего лишь искры великого космического фейерверка, который кто-то там устраивает ради нашего развлечения?»
– Руминация – непроизвольно повторяющееся и преимущественно негативное мышление, характеризующееся застреванием (зацикливанием) человека на проблемах, переживаниях (особенно неприятных), их причинах, последствиях, смысле или симптомах собственного эмоционального состояния. Это непродуктивное, неконтролируемое и стереотипное прокручивание одних и тех же мыслей по кругу без продвижения к решению или эмоциональному облегчению.
Ключевыми признаками руминации являются ее повторяемость и навязчивость (непроизвольное и стереотипное возвращение мыслей), негативный фокус (содержание связано с прошлыми ошибками, неудачами, обидами, чувством вины или стыда, самокритикой, беспокойством о будущем или анализом симптомов своего дистресса), непродуктивность (отсутствие конструктивных выводов или планов действий), пассивность и трудность прекращения (ощущение потери контроля над мышлением, безуспешность попыток подавить поток мыслей) и способность усиливать психологический дистресс. Руминативное мышление углубляет симптомы депрессии (печаль, безнадежность), усиливает тревогу (беспокойство, страх, ощущение угрозы), провоцирует гнев и раздражительность, способствует снижению самооценки. Помимо ухудшения эмоционального состояния, руминация серьезно нарушает когнитивные функции и поведение: снижает концентрацию внимания, ухудшает память, затрудняет принятие решений, ведет к прокрастинации и потере продуктивности, вызывает социальную изоляцию (из-за трудностей вовлечения в общение или чрезмерной фиксации на своих проблемах) и приводит к психофизическому истощению. Можно выделить типы руминации, различающиеся по содержательному фокусу: депрессивная (фиксация на прошлых потерях, неудачах, собственной неадекватности, вопросах «Почему я?», «Что со мной не так?»), тревожная руминация (она же часто называется беспокойством – фокус на будущих угрозах, неопределенности, вопросах «А что, если…?», «Как я справлюсь?»), руминация гнева(навязчивое прокручивание обид, несправедливости, мыслей о мести), абстрактная руминация (зацикливание на глобальных, неразрешимых вопросах смысла жизни, справедливости, собственного существования, усиливающее безнадежность) и конкретная руминация (зацикленность на деталях конкретного события или проблемы без перехода к решению). Хотя руминации являются вариантом навязчивого мышления, они не обязательно свидетельствуют о наличии какого-либо психопатологического синдрома или психического расстройства и чаще всего встречаются у здоровых лиц с тревожно-мнительными чертами. Люди по психологическим механизмам вовлекаются в руминацию, ошибочно полагая, что она поможет им лучше понять себя или ситуацию, найти решение проблемы, предотвратить будущие ошибки, подготовиться к худшему или получить сочувствие. Однако в реальности руминация блокирует достижение этих целей, парализуя мышление и действие.
– Навязчивый счет (арифмомания) – навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей, мужчин или женщин, автомобили определенного цвета или марки и т. д. Например, пациент навязчиво считает, сколько раз сделал выход и вдох.
– Ономатомания – навязчивое стремление припоминать имена всех лиц, когда-либо виденных.
– Контрастные навязчивости («хульные мысли») – навязчивые мысли, по содержанию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых человеком людей, скабрезные представления о них. Пациенты крайне мучительно переносят такие мысли и тяготятся ими. Например, у прилежного семьянина появляются навязчивые мысли о том, что он может изнасиловать свою дочь или ударить в живот свою беременную жену.
– Навязчивое чувство антипатии проявляется как спонтанное, неконтролируемое чувство неприязни, ненависти или отвращения к близкому человеку, не соответствующее реальному отношению к нему. Появление такого неестественного переживания приводит к глубокой тревоге и отчаянию. Пример: молодая мать, искренне любящая своего ребенка, вдруг начинает испытывать необъяснимое раздражение и отвращение к нему. Эти чувства противоречат ее настоящему отношению, вызывая у нее страдание и страх перед собственными эмоциями.
– Навязчивые сомнения – отсутствие уверенности в правильности и законченности совершенных действий. Сомнения необоснованны, но человек постоянно возвращается к мыслям о том, точно ли он сделал все так, как это необходимо; в основе лежит искаженная оценка реальной вероятности того или иного события. Навязчивые сомнения в большинстве случаев сопровождает тревога и стремление перепроверять сделанные действия. Например, обследуемый рассказывает, что его постоянно беспокоит, закрыл ли он дверь квартиры, когда ее покидает, перепроверки приносят облегчение на короткое время, затем сомнения появляются вновь. Частным примером является амблинойя – патологическая затрудненность принятия каких-либо решений.
