– Персеверация – застревание в мышлении каких-либо мыслей, фраз, суждений, образов вне зависимости от изменения ситуации. Выражается в ненужных повторах мыслей, стереотипных ответах на разные вопросы. Персеверации как нарушение мышления представляют собой застреваемость (ригидность) и однообразие мыслительных процессов, при которых человек не может гибко переключаться с одной идеи на другую. При этом он может осознавать, что повторяется, но не способен остановиться или изменить ход мыслей. В разговоре такой пациент вновь и вновь возвращается к уже обсужденной теме или вопросу, на который ему ранее был дан ответ. Иногда в своем ответе пациенты сначала повторяют вопрос, а затем дают ответ, или несколько раз повторяют последние слова ответа. Например: «Как Вы себя чувствуете? – Хорошо себя чувствую, чувствую себя хорошо, хорошо. – А как Вы спите? – Хорошо себя чувствую, хорошо».
Частным случаем персеверации можно считать симптом «граммофонной пластинки» – безостановочное, многократное и монотонное повторение пациентом только что произнесенного им самим слова, фразы или нескольких фраз с неизменной интонацией. Повторы могут достигать 9–10 и более раз (иногда до 30) и происходят через определенные интервалы времени, создавая эффект стереотипного повторения одной фразы («застрявшей граммофонной пластинки»).
– Стоячие обороты – это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым пациент многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов – признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Например, пациент постоянно употребляет в речи выражение «душевно-головная система»: «Эти таблетки помогают от душевно-головной системы», «Мне врач для душевно-головной системы посоветовал побольше лежать», «Я теперь все время напеваю, потому что душевно-головная система выздоравливает».
– Логоклония – повторение отдельных слогов произносимого слова. Пример: «Вчччччееееррарара мнееее нннннне ддадададаллли спаапать».
– Вербигерация – нецеленаправленное, бессмысленное, стереотипное повторение одной и той же фразы или слова, нанизывание друг на друга созвучных слов или их обрывков. Например, пациент громко выкрикивает: «…Цикло-, пара-, голо-, пере-, аква- дол…аквадол, дос, поз, роз, боз…»; «Нубук, чубук, ноутбук, покетбук, минибук, оптибук, максибук…»; «Дейтаграмма, монограмма, анаграмма, нету совести ни грамма…»
– Эхолалия – непроизвольное и бессмысленное повторение слов или фраз собеседника, чаще повторяется вопрос, заданный врачом, или последнее слово из него (митигированная эхолалия). Диалог между врачом и пациентом: «Почему Вы не отвечаете? Почему молчите?» Пациент отвечает: «Молчите, молчите, молчите». Эхолалия может проявляться с задержкой (отставленная эхолалия). В этом случае, например, ребенок воспроизводит услышанную взрослым речь, но через определенный промежуток времени (фонографизмы).
– Эхография проявляется в том, что пациент копирует речь окружающих в своем письме: например, в ответ на просьбу написать свое имя, он полностью воспроизводит текст предложенного задания.
– Симптом навязчивых ламентаций проявляется в многократном повторении пациентом своих жалоб в одних и тех же выражениях, зачастую по несколько раз в день. Например, при общении с врачом пациент может повторить свои жалобы сразу после того, как врач покидает палату, и попросить его вернуться, чтобы снова изложить их теми же словами. Симптом часто наблюдается при постэнцефалитическом паркинсонизме.
3. К патологической продукции мышления (патологическимсуждениям) относятся навязчивые явления, сверхценные идеи, патологическоефантазирование, симптом метафизической интоксикации и бред (рис. 2.14).
Помощь врачу!
Патологическая продукция мышления (патологические суждения) оценивается на основании содержания мыслей, высказываний при осмотре, и их влияния на социальное взаимодействие и поведение на основе отчетов медицинского персонала, сотрудников звена первичной медицинской и социальной помощи и членов семьи. Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии двигательных навязчивостей (ритуалов).
О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) пациент обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью пациента. Доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны, согласуются с содержанием мышления пациента и определяют его, являясь эгосинтонными. В отличие от них, содержание навязчивостей не совпадает с тем, о чем в этот момент размышляет или чем занят пациент, более того они могут противоречить его убеждениям; они «мешают», отвлекают от основной деятельности, являясь эгодистонными. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании пациента, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям.
Рис. 2.14. Навязчивые состояния
• Навязчивые состояния (обсессии, компульсии) – насильственное, непроизвольное и неодолимое возникновение мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом отношении. Они не поддаются волевому преодолению. К. Ясперс подразделяет навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождающиеся измененным аффектом (например, навязчивый счет, бесплодное мудрствование и т. д.), и образные, при которых всегда сопутствуют тягостные ощущения тревоги и страха.
Помощь врачу!
В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Можно начать с такого вопроса:
• Приходят ли Вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что Вы усиленно стараетесь их не допускать?
Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что пациент воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то). Пациенты часто испытывают стеснение из-за навязчивых мыслей, особенно тех, которые связаны с насилием или сексом, поэтому иногда требуется настойчиво и деликатно проводить расспрос.
Клинические признаки навязчивых состояний:
1) непроизвольность и неустранимость волевым усилием – навязчивые явления осознаются как собственные, но возникающие вопреки своей воле, и не сопровождаются чувством «сделанности», т. е. постороннего влияния в их появлении;
2) доминирование в сознании и отсутствие связи с текущим содержанием мышления. Содержание навязчивостей не совпадают с тем, о чем в этот момент размышляет или чем занят пациент. Навязчивые идеи «мешают», отвлекают от основной деятельности. Их содержание оценивается самим пациентом как «ненужное», «лишнее», «сбивающее с толку»;
3) тягостность – крайне негативная окраска навязчивостей связана не только с неприятным содержанием, но и с самим фактом насильственного, непрерывного приковывания внимания, а также ощущениями тревожной напряженности и внутренней борьбы. При отвлеченных навязчивостях этот аффективный компонент выражен значительно меньше или отсутствует;
4) элемент борьбы – постоянные волевые попытки преодоления навязчивостей, стремление бороться с ними, которые чрезвычайно энергозатратны, утомительны и безуспешны. Поэтому личность рано или поздно вынуждена им временно подчиняться или приспосабливаться;
5) снижение продуктивности. Навязчивые переживания отвлекают на себя внимание, и большая часть времени занята обдумыванием навязчивых мыслей, исполнением навязчивых действий и ритуалов;
