Наиболее часто ускорение ассоциативного процесса (идеаторное возбуждение) наблюдается при маниакальном синдроме и входит в триаду наиболее характерных его признаков (см. соответствующую главу). Высшая степень ускорения мышления – вихревая спутанность (идеаторная фуга), при которой скорость течения мыслей настолько высокая, а внимание настолько расстроено, что в речи пациента невозможно выделить ни одной завершенной фразы, отчего речь становится похожа на бессвязную. Например, пациент выкрикивает (очень быстро): «Делайте дело… уедем в Америку… две… красивый стол…алкоголь со льдом… холл и подснежник».
• Замедление ассоциативного процесса (брадифазия) – замедление темпа и затруднение протекания мыслительных процессов, наблюдается уменьшение количества и обеднение ассоциаций, трудности перехода с одной мысли к другой, трудности с решением мыслительных задач с доведением до логического завершения, при этом логическая нить не нарушается. Характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, пустоту в голове (трудно подобрать слова), отупение, поглупение, ухудшение памяти. Пациенты в таком состоянии обычно сами в разговор не вступают, наблюдаются длительные паузы в ответах, «застревание» на одной мысли (моноидеизм), ответы односложные. Чаще даются ответы на простые вопросы, на сложные вопросы пациенты ответить не могут, затрудняются с ответом в случае, если задано несколько вопросов сразу. Создается впечатление, что пациент не слышал вопроса или не хочет отвечать (необходимо дифференцировать с недоступностью), в то время как он крайне медленно подбирает слова для ответа.
Может присутствовать анидеизм – невозможность произвольно вызывать мысленный образ определенного лица или предмета. Интонация голоса подавленная и монотонная, что сопровождается соответствующей мимикой. Например, на заданный вопрос «Какова причина госпитализации?» пациентка отвечает после длительной паузы очень медленно и с остановками речи: «Родственники… так… решили… думают, что… я болею». Выражение лица обычно безразличное или печальное, взгляд устремлен в пол, голос тихий. Замедленное мышление (идеаторная заторможенность) наиболее часто наблюдается при депрессивном синдроме и входит в так называемую депрессивную триаду наиболее характерных его клинических признаков (см. соответствующий раздел), но может встречаться и при экзогенных типах реакций, при которых оно проявляется в виде брадипсихизма или брадифрении. Например, пациент говорит: «Хуже всего с мыслями: мышление вообще не идет вперед. Мысли идут по кругу, и иногда у меня появляется чувство, что у меня вообще нет мыслей… я ни на чем не могу сконцентрироваться».
Замедление ассоциативного процесса необходимо отличать от алогии, которая тоже проявляется замедлением и обеднением речи. Однако, наряду с этим, при алогии отмечается бессодержательность речи, нарушение ее спонтанности, образности и продуктивности. Ответы на вопросы могут или вообще отсутствовать, или быть краткими, конкретными, формальными без уточнений, при этом из-за повторов и речевых стереотипий собственно содержательная часть суждений утрачивается. В отличие от простого замедления мышления, алогия относится к негативным симптомам.
Помощь врачу!
При замедлении темпа мышления часто отмечается, что пациент не предоставляет достаточно информации, даже отвечая на дополнительные вопросы. Врач замечает, что часто нужно стимулировать пациента, чтобы он развивал или уточнял свои ответы. Ответы преимущественно ограничиваются одним словом или коротким предложением, иногда даже простым «да» или «нет».
Пациент молчит и только иногда пытается ответить на вопрос. Не следует проявлять нетерпение и стимулировать ответ. Нужно стремиться задавать наиболее простые вопросы, не требующие развернутого ответа.
2. К нарушениям логической структуры, критичности, гибкости и целенаправленности мышления (в том числе нарушений процессов обобщения) относятся: обстоятельное, конкретное, аутистическое, кататимное, голотимное, паралогическое, амбивалентное, суженное, атактическое, бессвязное, расплывчатое, разноплановое, витиеватое, резонерское, символическое мышление, неологизмы, акатофазия, криптолалия, шперрунги, ментизмы, соскальзывания, шизофазия, оживление латентных ассоциаций и речевые стереотипии (рис. 2.13).
Помощь врачу!
Для оценки нарушений процесса обобщения при осмотре можно использовать тестовые задания, например: интерпретацию переносного смысла пословиц и поговорок (к примеру, «Объясните, пожалуйста, смысл пословицы: не красна изба углами, а красна пирогами?»); выделение общих свойств предметов (например, «Что общего у яблока и апельсина?»). Более подробный анализ может провести клинический психолог в ходе экспериментально-психологического исследования.
• Обстоятельное мышление – склонность к детализации, застреванию на мелочах, излишне подробном описании частных моментов. В основе патологии лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Речь чрезмерно подробная и достаточно монотонная, в высказываниях появляются повторы, «топтание на месте», многочисленные вводные слова. Пациенты отвечают на вопросы, начиная издалека, добавляют много не относящихся к основной теме беседы деталей, ненужных уточнений. Так как им трудно разобраться, что именно в данной теме наиболее важно, они стараются наиболее полно изложить все мысли, которые у них возникли. Цель повествования обычно не теряется, пациенты постепенно продвигаются к ней, но делают это сложным путем.
Выраженную обстоятельность мыслительного процесса иногда называют также вязким или торпидным мышлением. Нередко у окружающих не хватает терпения выслушать рассказ пациента, появляется раздражение и желание его прервать. В отличие от резонерского, при обстоятельном мышлении не теряется основная линия рассуждения, и пациент целенаправленно, но очень медленно двигается к логически верному ответу. Например, на вопрос о причинах обращения к врачу-терапевту пациентка отвечает: «Я сегодня проснулась в девять часов утра, а обычно я просыпаюсь в семь часов. Болела голова, тело ломило. Так бывает после приступа. Извините, одеяла были мокрые. Сильно болел язык. За последнюю неделю это третий приступ, но после первых двух не болел язык и одеяла были сухие… По дороге я встретила соседку, она меня остановила и стала жаловаться на своего сына, который пьет и нигде не работает». На желание врача прервать рассказ, пациентка ответила: «Вы извините, но этот сын был раньше хорошим человеком, работал, висел на Доске почета».
Помощь врачу!
Повышенная склонность к детализации регистрируется как при свободном изложении, так и при ответах на открытые вопросы. Пациенты не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в несущественные подробности, начиная повествование издалека.
• Конкретное мышление – мыслительная деятельность ограничивается конкретными суждениями, абстрактное мышление снижено или недоступно. Оно характеризуется буквальным восприятием и, как правило, опирается не на общие или абстрактные понятия. Обычно конкретное мышление встречается при умственной отсталости или слабоумии (врожденном или приобретенном).
При тесте «Классификация предметов» пациент не может объединить стол и стул в одну группу (мебель), объясняя это тем, что «на столе едят, а на стуле сидят». При пояснении пословицы «Не красна изба углами, а красна пирогами» пациент говорит, что изба может быть красна, если углы покрашены в красный, а на столе красный пирог, например – пирог с вишней.
