Рис. 2.11. Обманы восприятия (галлюцинации – систематика по степени сложности клинических проявлений и органам чувств)
– При комплексных галлюцинациях образы возникают одновременно в нескольких анализаторах и объединены общим содержанием. Например, пациент слышит голос, который шепчет ему угрозы физической расправы, и одновременно видит, как эти люди двигаются вокруг него, создавая мимолетные тени и образы. Он также ощущает физическое давление на свою грудную клетку, как будто кто-то пытается ее сдавить. Выделяют также сценоподобные галлюцинации – комплексные, с последовательной сюжетной сменой одного галлюцинаторного эпизода другим и возможной переменой воспринимаемой окружающей обстановки. Например, пациент сообщает, что видел перед собой разворачивающееся сражение: солдаты в форме с криками бежали в атаку, раздавались выстрелы и взрывы, слышался гул военных машин. Затем он оказался в совершенно иной обстановке – на городской площади, где толпа людей скандировала лозунги и звучала громкая музыка. Вариантом сценоподобных являются пантофобические галлюцинации Леви-Валенси – устрашающие сценические видения.
✓ По органам чувств выделяют слуховые (акустические), зрительные (оптические), тактильные (осязательные), висцеральные (телес-ные, аутовисцероскопические), вестибулярные (кинестетические), обонятельные (фантосмии), вкусовые и викарные галлюцинации (рис. 2.11).
– Среди слуховых галлюцинаций наиболее часто встречаются вербальные галлюцинации. Они представляют собой фразы, слова, разговоры, «голоса», которые слышатся пациенту. Вербальныегаллюцинации могут быть императивными (приказывающими или запрещающими), убеждающими, угрожающими, оскорбляющими, обвиняющими, комментирующими с вербализацией поведения пациента в настоящий момент, повествовательными (описывающими события настоящей и прошлой жизни), дублирующими (повторяют фразы и мысли), телеологическими (защищающими, приободряющими и несущими другую позитивную информацию), антагонистическими (с противоположным по смыслу позитивным или негативным содержанием), могут быть представлены в виде диалога между голосами или в виде монолога. В тишине и ночные часы вербальные галлюцинации обычно оживляются. К слуховым галлюцинациям относят билатеральные галлюцинации Маньяна, при которых содержание слов, слышимых с одной стороны, противоположно содержанию слов, слышимых с другой стороны (другим ухом). Например, правое ухо слышит приятные, благожелательные выражения, левое – брань и оскорбления. При галлюцинациях музыкального содержания слышится игра музыкальных инструментов, пение, хоры. Звучат известные мелодии, их отрывки, иногда воспринимается незнакомая музыка. Слуховые обманы восприятия могут быть полиакузическими, когда галлюцинации воспринимаются пациентом последовательно, многократно повторяясь.
Помощь врачу!
Внешними признаками наличия слуховых галлюцинаций могут быть:
– разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы;
– внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо;
– неожиданный беспричинный смех;
– встревоженный и озабоченный вид;
– впечатление, что Ваш пациент слышит то, что Вы не воспринимаете;
– невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче;
– изменившееся поведение по отношению к родственникам, друзьям, пациентам по палате, медперсоналу;
– проявление необоснованной враждебности или скрытности;
– прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, собственном величии, своей вине);
– высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований;
– явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей;
– отказ от еды или тщательная проверка пищи;
– лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т. д.).
Вспомогательными вопросами могут быть:
• Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет рядом или Вы не понимали, откуда они?
• Как Вам помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает?
• Слышите ли Вы голоса, описывающие или обсуждающие Ваши действия и мысли?
• Что они говорят?
• Сколько голосов удается различить?
• Что они обсуждают?
• Что это за звуки (голоса)?
• Откуда Вы их слышите?
• Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?
• Не приходилось ли Вам слышать голоса, приказывающие или советующие сделать что-либо?
Следует определить точное содержание слуховых обманов восприятия: слышит ли пациент отдельные звуки, шумы или голоса. Слышит ли пациент один голос или несколько; какого содержания вербальные галлюцинации. Эти явления нужно отличать от случаев, когда пациент, слыша голоса реальных людей, но не различая слов и фраз, считает, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему, необходимо выяснить, что именно они говорят, особенно важно определить приказывают ли голоса и может ли пациент им не подчиняться. Важно фиксировать дословно содержание галлюцинаций, приводя примеры. Необходимо определить источник галлюцинаций, слышит ли пациент голоса из вне или внутри головы, откуда исходит звук, где располагается его источник, трактовку причины, по которой он их слышит, отношение к содер-жанию, эмоциональное состояние в связи с этим, наличие критики и т. д.
– Зрительные галлюцинации также очень разнообразны по форме и содержанию – от простейших фотопсий и фрагментарных образов до сложных сценоподобных картин с кинематографическим восприятием.
При экстракампинных галлюцинациях зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади).
При отрицательных галлюцинациях пациент не видит объекты окружающей обстановки, реально находящихся в поле зрения.
Гемианоптические галлюцинации возникают в выпавшей части поля зрения при гемианопсии, т. е. при нарушении зрения, когда человек видит только половину поля зрения.
При монокулярных галлюцинациях видения могут возникать лишь в одном глазу.
Аутоскопические (дейтроскопические) представляют собой переживание видения собственного двойника, находящегося вне физического тела. При этом пациент продолжает ощущать себя в своем теле, но одновременно видит его со стороны. Такое восприятие отличается от феномена внетелесного опыта, при котором человек чувствует себя покинувшим собственное тело и наблюдающим происходящее «извне». В ряде случаев возникает впечатление парения и наблюдения за собой со стороны, например за собственным телом, лежащим на кровати.
Обычно появляется один двойник, однако описаны и более сложные варианты, когда пациент видит сразу несколько «своих копий». Галлюцинаторный двойник может разговаривать, передвигаться, имитировать движения пациента или даже вступать с ним в физический контакт. Особым феноменом считаются отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда человек, глядя в зеркало, не обнаруживает в нем собственного отражения.
Подобные переживания известны в литературе: так, Гёте описывал случай, когда во время верховой прогулки увидел приближающегося всадника, оказавшегося его собственным двойником. Видение продолжалось несколько секунд, после чего исчезло.
