• Синдром Ганзера (Ганзеровский психоз) – вид диссоциативного расстройства, при котором пациент дает приблизительные, абсурдные и часто противоречивые ответы на простые вопросы, отвечает невпопад (миморечь), обычно в сочетании с некоторыми другими диссоциативными симптомами и в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Состояние напоминает шоковую реакцию на стресс. Могут наблюдаться дезориентировка, сужение сознания и обманы восприятия, как правило, связанные с психотравмирующей ситуацией. Например, пациент на вопрос, сколько ног у коровы, может ответить семь. Пациенты также могут выполнять неадекватные действия (мимодействия) или противоположные по смыслу («действия наоборот»). Например, пациент чиркает по коробку обратной стороной спички, читает газету вверх ногами, вставляет ключ обратным концом, если попросить открыть окно, то он закрывает его. Может наблюдаться «детское» поведение у взрослых пациентов (пуэрилизм) на фоне истерически суженного сознания, детская речь с шепелявостью, сюсюканьем, картавостью, упоминания себя в третьем лице (пуэрильная речь).
• Диссоциативная псевдодеменция – это функциональное состояние, при котором пациентам свойственны растерянность, трудности в понимании окружающей ситуации, бессмысленный взгляд, неуместные ответы (миморечь), неустойчивое настроение (от смеха до подавленности) и неспособность справиться с простейшими задачами. При этом они могут неожиданно правильно ответить на сложные вопросы, не касающиеся психотравмирующей ситуации. В тяжелых случаях может нарушаться ориентировка в окружающем пространстве и собственной личности. Выделяются две формы диссоциативной псевдодеменции: депрессивная и ажитированная. При депрессивной форме пациенты вялы, подавлены и много времени проводят в постели. При ажитированной форме они суетливы, непоседливы и дурашливы. При активном вытеснении обстоятельств тяжелого соматического заболевания может наблюдаться приподнятое настроение, легкомысленная оценка своего состояния и прогноза заболевания, а также нежелание принимать медицинскую помощь (эйфорическаяпсевдодеменция). Продолжительность состояния может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев. Могут наблюдаться нарочито неправильные действия (мимодействия), такие как неправильное использование спичек и грубые ошибки при решении простейших задач. Эти явления происходят на фоне истерически суженного сознания, что приводит к кажущейся потере элементарных знаний. Диссоциативную псевдодеменцию необходимо отличать от ступидности, характеризующуюся ослаблением интеллектуальных способностей, но без достижения уровня слабоумия. Ступидность – временное состояние, оно обратимо и поддается лечению. Основные его проявления включают затруднения в мышлении (например, ощущение, что «ничего не приходит в голову»), снижение памяти и апатию. Такое состояние часто возникает в ответ на транзиторные психические или соматические расстройства, а также лечебные процедуры с временной утратой сознания, например после сеанса электросудорожной терапии.
• «Прекрасное равнодушие» (франц. la belle indifférence – термин П. Жане) – связанное с психической диссоциацией отсутствие адекватной эмоциональной реакции вплоть до полного апатического безразличия на внешне пугающие своей тяжестью сомато-вегетативные и неврологические нарушения. Симптом является характерным признаком конверсионных истерических расстройств, и, по-видимому, связан с нарушением функции передней поясной коры, блокадой аффективных реакций и двигательного контроля. Например, несмотря на выпадение чувствительности или некоторых двигательных функций, пациенты остаются совершенно безразличны к этой симптоматике, как бы не понимая ее тяжесть. Внешнее поведение напоминает при этом состояние некоторой прострации с сужением сознания. Другим примером, чаще встречающимся в хирургической практике, является отрицание наличия тяжелого соматического заболевания с выражением наигранного оптимизма, игнорированием лечения и рекомендаций врачей. В этих случаях говорят об аберрантной (отрицательной) ипохондрии, характеризующейся парадоксальной недооценкой или отрицанием тяжести соматического заболевания при наличии его подтверждения. Ключевым признаком выступает когнитивно-аффективный диссонанс: пациент демонстрирует эмоциональную индифферентность к диагнозу, минимизируя значимость симптомов (например, описывая метастазирующую опухоль как «неопасное уплотнение»), и проявляет неспособность интегрировать объективную медицинскую информацию в субъективную картину здоровья («Да, врач сказал, но это ерунда»). Пациент избегает обсуждений прогноза и лечения даже при угрожающих жизни состояниях (отказ от операций, химиотерапии). Помимо защитной диссоциации как механизма избегания экзистенциальной тревоги в виде анозогнозии, феномен включает нарушение телесного самосознания (соматопсихическая деперсонализация). В тяжелых случаях формируется психогенная анальгезия – отсутствие боли при органическом повреждении (например, безболевой инфаркт).
4. Обманы восприятия разделяются на иллюзии и галлюцинации (рис. 2.10–2.11).
Помощь врачу!
Обманы восприятия оцениваются на основании высказываний, описания своего состояния пациентом, содержания мыслей пациента, поведенческих проявлений во время осмотра, а также на основании отчетов работников звена медицинской и социальной сети или членов семьи.
В поведении обманы восприятия можно заподозрить тогда, когда пациент внимательно, пристально смотрит на собеседника или взгляд направлен в сторону, где ничего не должно привлекать внимания, внезапное закрытие глаз или жесты как будто пациент прячется, опасается чего-то, неожиданно замолкает, когда он к чему-то прислушивается, при отсутствии звуков и т. д.
• Иллюзии – ошибочное или искаженное восприятие действительно существующих в данный момент предметов или явлений, когда происходит замещение реального объекта иллюзорным образом. Критики к иллюзорным обманам восприятия зачастую нет (но не всегда), они воспринимаются как объективная действительность и, как правило, имеют чувственно насыщенный характер и сопровождаются аффективной реакцией.
✓ В зависимости от того, в каком органе чувств они возникают, выделяют зрительные, слуховые, в том числе вербальные (словесные), вкусовые, обонятельные и тактильныеиллюзии.
✓ По механизму развития (психогенеза) выделяют физические, физиологические, связанные с нарушением внимания и привычноговосприятия, аффективные и парейдолическиеиллюзии (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Обманы восприятия (иллюзии)
– В условиях недостатка внимания и затрудняющих восприятие внешних факторов возникают иллюзииневнимательности. Подобные иллюзии редуцируются при сосредоточении внимания и получении необходимой информации. Например, они исчезают при улучшении освещения или исключении источников шума. При плохом освещении вместо одного предмета можно увидеть другой, при шуме вместо одного слова слышится другое, созвучное ему.
– Физические иллюзии – это явления, при которых искажение восприятия объекта или его свойств объясняется законами физики, такими как преломление света, отражение, рассеивание или другими физическими эффектами. Эти иллюзии возникают в результате особенностей взаимодействия света, звука или других физических процессов с окружающей средой. Например, при разглядывании камешков в ручье: они могут казаться более крупными и ближе к поверхности, чем на самом деле, из-за оптических эффектов.
