• Диссоциативная амнезия – парциальная или полная потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, и чаще является парциальной и селективной, например, в отношении своего тяжелого соматического заболевания. Тотальность и стабильность амнестических нарушений часто варьируются день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить психогенное событие в состоя-нии бодрствования.
• Диссоциативная фуга – диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых пациент поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Путешествия, как правило, организуются в места ранее известные, эмоционально значимые и имеют психогенную обусловленность. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
• Диссоциативный (конверсионный) ступор – состояние функционального ступора, при котором осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем. Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время пациент лежит или сидит почти неподвижно, отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, однако мышечный тонус, положение тела, дыхание, координированные движения глаз свидетельствуют о том, что пациент не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.
• Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений – утрата способности к движению конечности или ее части без соответствующей неврологической основы. Функциональный паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения двигательной координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Например, синдром Брике – расстройство ходьбы в виде ослабления мышечной и кожной чувствительности. Может иметь место преувеличенное дрожание конечностей или всего тела. У других пациентов может наблюдаться походка «летающего пера», для которой характерны широкие шаги, прыжки, пациент останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие, или «метущая» походка, когда парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии. Сюда же относится симптом Ласега – потеря способности движения конечности при закрытых глазах. Сходство конверсионных расстройств движений может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.
• Диссоциативные (конверсионные) судороги (псевдоприпадки) могут очень точно имитировать моторные проявления эпилептических припадков. Такой припадок возникает в присутствии других лиц, падение осторожное. Сознание пациента при этом грубо не нарушено, возможно только аффективное сужение сознания, обычно продолжающееся менее получаса. При этом движения размашистые, позы выразительные и демонстративные, пациент может шуметь, плакать и стонать. Реакция зрачка на свет сохраняется и при проверке пациент зажмуривается, отворачивается (иногда встречается симптом Редлиха – мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет), непроизвольного акта мочеиспускания и дефекации, прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков и травм в связи с падениями, послеприступной астении не наблюдается. Характерными внешними проявлениями являются конторсия – извивающиеся движения тела в разных направлениях и/или «истерическаядуга» – сокращение мышц разгибателей туловища с изгибом тела в виде арки, опорой которой служат только затылок и пятки.
• Диссоциативная (конверсионная) анестезия или потеря чувственного восприятия – функциональная анестезия, не обусловленная неврологической патологией. Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления пациента о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Наблюдаются изолированные потери в сферах чувств, которые не могут быть обусловлены неврологическими повреждениями. Вопреки жалобам потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной, чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». У пациентов с диссоциативной слепотой может выявляться симптомфиксациивзора – при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача. Утрата чувственного восприятия нередко сопровождается жалобами на парестезии. При этом остаются сохранными общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.
• Расстройство множественной личности (диссоциативное расстройство личностной идентификации) – видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что может заметно контрастировать с преморбидной личностью. При наиболее распространенной форме, когда имеются две личности, одна из них обычно является доминантной, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знают о существовании друг друга. Первая смена одной личности на другую обычно внезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз. Например, пациент, который страдает раковым заболеванием: в определенный период времени (при хороших результатах) «одна личность» может принимать и трезво оценивать ситуацию, в то время как «другая личность» при плохих новостях полностью игнорирует наличие заболевания, не воспринимает себя тяжело больным и отказывается от дальнейшего онкологического мониторинга и лечения, что может привести к разрушающим необратимым последствиям.
• Транс и одержимость – диссоциативные расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного восприятия и отражения в сознании окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и осознание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения, и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают вне рамок религиозных или других культурно приемлемых ситуа-ций. Трансы следует дифференцировать с острыми психозами, протекающими с бредом и галлюцинациями, и с расстройствами множественной личности. Примером транса является вигиламбулизм – состояние, при котором человек в состоянии бодрствования внезапно совершает длительные, внешне упорядоченные, но чуждые его обычной личности действия, сопровождающиеся временной «сменой» идентичности. Эпизод часто бывает психогенно спровоцирован острыми эмоциональными потрясениями и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Пациент способен неожиданно уехать в другой город, начать говорить на незнакомом языке, выполнять сложные действия (например, работать на незнакомой работе) или демонстрировать навыки, которых у него нет в обычной жизни. При этом его поведение выглядит целенаправленным, окружающие могут не заметить ничего странного, кроме необычной отрешенности или изменения манер. Например, тихий офисный сотрудник внезапно начинает вести себя как уверенный в себе артист, дающий уличные представления, а после окончания эпизода не может объяснить мотивы своих поступков. Эпизод часто заканчивается без значительных долговременных последствий, и человек может не помнить подробности произошедшего. Эти состояния важно отличать от эпилептических амбулаторных автоматизмов, где есть четкая временная связь с приступами, и от диссоциативной фуги, где полностью стирается память о прошлой идентичности. В отличие от расстройства множественной личности, человек в случае вигиламбулизма сохраняет свою общую идентичность и не имеет полностью разделенных личностей.
