– аутопсихическая форма – изменения восприятия собственных психических процессов с их отчуждением, чувством их измененности, прежде всего субъективным переживанием некой инакости или потери активности собственного «Я», его цельности и единства или эмоционального восприятия. Мысли и воспоминания протекают без эмоционального сопровождения, кажутся искусственными, безликими, незаконченными, «не оставляют следа». Прошлые события вспоминаются тусклыми, туманными, стертыми, отчужденными, кажется, что прежние переживания исчезли. При этом в отличие от психического автоматизма отсутствует чувство чужеродности и «сделанности» (мысли и эмоции не ощущаются человеком как внедренные извне кем-то другим) и имеется осознание болезненности переживаний. Особенно тягостно переживается ослабление эмоционального восприятия окружающего, произведений искусства, потеря чувств к близким, притупление общего эмоционального тона жизни, обычных реакций на жизненные события, природные явления и др. Присутствует ощущение своей обособленности, отчужденности от мира. Становится трудно или невозможно вчувствоваться в окружающее, оно лишено «телесной живости», представляется «нереальным». Пациентам кажется, что они больше живут только «умом», становятся «холодными наблюдателями». Снижается или теряется способность воспринимать эмоции других людей, нарушаются социальные когниции. Кажется, что слова и действия происходят словно на автопилоте, без осознания. Такое состояние сопровождается субдепрессивным фоном настроения с повышенной тревожностью. При усилении эмоциональной деперсонализации возникает мучительное ощущение полной утраты чувств или состояние «скорбного бесчувствия», которое, как правило, наблюдается при депрессиях и известно под названием «болезненная психическая анестезия» (лат. anaesthesia psychica dolorosa). Например, пациенты рассказывают, что «превратились в бездушный камень», жалуются, что «исчезли все эмоции, ко всему безразличие, ничего не испытываю». В более тяжелых случаях теряется ощущение единства, цельности своего личностного восприятия, которое иногда воспринимается как раздвоение, пустота, утрата чувства собственного «Я» (ценестезия) или даже полное исчезновение своего «Я» (аперсонализация). Например, пациенты считают, что состоят из определенных изолированных фрагментов, лишены собственных мыслей, взглядов, мировоззрения, своего прошлого, болезненно переживают свою безликость и зависимость от окружающих, говорят, что стали не такими, как прежде, исчезли эмоции, «мои переживания будто не мои», «моя личность растворилась в окружающем пространстве». Сюда же относится расстройство идентичности «Я», при котором утрачивается ощущение непрерывности и целостности собственной личности на протяжении жизни. Человек теряет связь с собственным прошлым, что ведет к ощущению своей измененности. Появляется чувство, что личность стала чуждой или искаженной, а самоопределение становится затрудненным. Пациент может не осознавать, кто он есть, и испытывать трудности в восприятии своей идентичности и места в жизни.
Нередко аллопсихическая, соматопсихическая и аутопсихическая формы деперсонализации могут сочетаться. Например, пациент с депрессией говорит: «Времени больше нет, это безвременная пустота (дереализация), а вместе с ним и нет меня, я то появляюсь, то исчезаю» (деперсонализация).
Помощь врачу!
Деперсонализация и дереализация оцениваются на основании описания своего состояния пациентом во время осмотра, содержания его мыслей, поведенческих проявлений во время осмотра и отчетов работников медицинской и социальной помощи или членов семьи. Выявление деперсонализационно-дереализиционных расстройств требует особого терпения и такта, поскольку такие пациенты отличаются яркой рефлексией и слишком подробно, но расплывчато описывают свои переживания и испытывают вербальные трудности в изложении своих жалоб, используя образные выражения. Они часто неправильно понимают заданные им по этому поводу вопросы и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы пациент привел конкретные примеры своих переживаний, так как встречаются точные формулировки и образные сравнения, которые передают содержание в понятной форме.
Вспомогательными вопросами могут быть:
• Бывает ли у Вас ощущение, что окружающий мир стал каким-то нереальным, чужим, будто ненастоящим?
• Не кажется ли Вам иногда, что Вы смотрите на все вокруг как бы через стекло или окружающее воспринимается как в тумане?
• Бывает ли, что звуки или голоса звучат приглушенно, как будто издалека?
• Бывает ли, что Вы теряете ощущение времени, не понимаете, идет оно или остановилось?
• Бывает ли у Вас чувство, что Ваше тело стало чужим, как будто оно не Ваше?
• Не кажется ли Вам иногда, что Вы не ощущаете свое тело, будто оно исчезло или стало иллюзорным?
• Бывает ли, что Вы не чувствуете дыхание, сердцебиение или другие телесные процессы – как будто они происходят без Вас?
• Не возникало ли у Вас ощущение, что душа или сознание отделены от тела?
• Не бывает ли у Вас иногда чувства, что тело ненастоящее, пластмассовое, пустое внутри?
• Бывает ли у Вас ощущение, что Вы стали как будто другим человеком или утратили ощущение себя?
• Не чувствуете ли Вы иногда, что Ваши мысли или эмоции – как будто не Ваши, или будто Вы их не испытываете, а просто наблюдаете?
• Бывает ли так, что Ваши эмоции исчезли, и Вы ничего не чувствуете даже в прежде эмоционально значимых для Вас ситуациях?
• Не замечали ли Вы, что как будто перестали чувствовать радость, грусть, привязанность к близким?
• Не кажется ли Вам, что Вы действуете как будто на автомате, не задумываясь, не ощущая себя?
• Бывает ли, что Вы не ощущаете связь с тем, кем Вы были раньше, как будто это был кто-то другой?
Помимо деперсонализации к нарушениям качества восприятия, связанным с расстройством самосознания, некоторые авторы относят и диссоциативные нарушения (рис. 2.9).
Помощь врачу!
Диагностика диссоциативных расстройств требует особого внимания к контексту появления симптомов, деталям их проявления и поведения пациента во время осмотра. Обязательно уточнение, были ли в жизни пациента травматические или стрессовые события, предшествовавшие началу симптомов. Симптомы диссоциативных расстройств часто усиливаются при внимании окружающих и могут проявляться только в определенной обстановке. Для диагностики важно учитывать свидетельства очевидцев (родственников, медперсонала), а также поведение пациента в ситуациях, когда он думает, что за ним никто не наблюдает.
Вспомогательными вопросами могут быть:
• Что Вы помните о том событии/происшествии? Кто был с Вами в этот день? Где Вы находились?
• Бывали ли случаи, когда Вы не могли вспомнить, что делали в течение нескольких часов или дней?
• Случалось ли Вам внезапно оказаться в незнакомом месте без понимания, как Вы туда попали?
• Помните ли Вы, где были на прошлой неделе?
• Узнаете ли Вы имя/адрес/людей (при предъявлении известных сведений)?
• Бывало ли так, что Вы не могли двигаться или говорить, хотя были в сознании? Что Вы чувствовали в те моменты? Могли ли Вы воспринимать происходящее вокруг?
• У Вас когда-либо возникала слабость или паралич, который внезапно проходил?
• Что усиливает/ослабляет Ваши трудности с движением?
• Бывает ли, что движения возвращаются в неожиданных ситуациях (например, при стрессе, страхе)?
• Что Вы чувствовали перед судорожным приступом?
• Помните ли Вы, что происходило во время судорожного приступа?
• Бывали ли случаи, когда Вы неожиданно падали или теряли контроль над телом в присутствии других?
• Кто был рядом, когда у Вас случился припадок?
• Замечали ли Вы потерю чувствительности в какой-либо части тела?
• Видите ли Вы одинаково хорошо обоими глазами?
• Бывает ли, что Вы не чувствуете прикосновения, но при этом можете двигаться нормально?
• Бывает ли, что ощущения (в том числе зрение, вкус, обоняние и т. д.) возвращаются хотя бы на короткое время?
• Бывает ли, что Вы находите предметы или записи, о которых не помните?
• Чувствуете ли Вы, что в вашем теле иногда «просыпается» кто-то другой?
• Замечали ли Вы, что окружающие рассказывают Вам о поступках, которых Вы не помните?
• Бывает ли, что Вы находите у себя вещи, которые точно не Ваши, или узнаете от кого-то, что сделали то, чего не помните?
• Случалось ли, что Вы теряли контакт с реальностью и потом не помнили, что делали?
• Было ли с Вами такое, что Вы действовали, как будто были кем-то другим?
• Говорили ли Вам, что Вы вели себя «не как обычно»?
• Случалось ли, что Вы оказывались в новых местах и не помнили, как туда попали?
• Бывало ли, что Вы ощущали, будто кто-то другой управляет Вашими действиями? Как Вы себя чувствовали после таких эпизодов?
Для выявления синдрома Ганзера и псевдодеменции можно задавать элементарные вопросы:
• Как Вы думаете, сколько дней в неделе?
• Сколько будет дважды два?
• Какого цвета небо?
• Покажите, как зажечь спичку / открыть дверь ключом.
• Как Вас зовут? Сколько Вам лет?
• Покажите, как пользоваться ложкой/расческой/кнопками.
• Случается ли Вам путать имена близких или предметы повседневного пользования?
