В дальнейшем организационные аспекты оказания психиатрической помощи рассматривались в основном через призму крупномасштабных войн. Поскольку основная часть психически больных эвакуировалась, обосновывалась необходимость повышения качества специализированной психиатрической помощи (создание специальных тыловых госпиталей для лечения «военных неврозов», развертывание сети психоприемников в полевых госпиталях и т. д.). Таким образом создавалась возможность непрерывного наблюдения за каждым больным от передовых позиций до центральных районов России.
В 1910 г. III Съезд отечественных психиатров на специальном заседании военной секции обсудил организацию помощи душевнобольным, формы ухода за ними и оптимальные условия функционирования лечебных учреждений в условиях военного времени. В.М. Бехтерев, который был одним из руководителей съезда, в своем докладе подчеркивал необходимость существования полевых подвижных психиатрических лазаретов, наличия психиатра в каждой дивизии и введения должности «полевого психиатра» для общей организации психиатрической помощи на войне.
Большинство выступавших в прениях по докладам использовали термин «военная психиатрия» как вполне привычный, в том числе и те, кто высказывал критические замечания. Так, например, B.C. Светлов отметил, что термин «военная психиатрия» нуждается в обосновании, поскольку не доказано существование особых военных психозов. Э.В. Эриксон резко сужал задачи военной психиатрии, считая, что она должна быть ориентирована лишь на борьбу с алкоголизмом в войсках. Наиболее же активно выражал свое мнение П.П. Кащенко, сравнив военную психиатрию с «учебной дисциплиной гладиаторских школ…». Однако все эти замечания не были определяющими и были приняты лишь «к сведению». В конечном итоге прения завершились принятием резолюции, в которой констатировалось, что съезд «признает недопустимым повторение неподготовленности к призрению и эвакуации душевнобольных, обнаружившейся в начале бывшей войны, и считает необходимым впредь выработать заблаговременно соответствующую организацию этого дела».
В сентябре 1914 г. после вступления России в Первую мировую войну В.М. Бехтерев предложил разработанный им план оказания помощи душевнобольным военнослужащим. Он считал, что организация единой невро-психиатрической помощи должна начинаться с войскового района, так как в полевых условиях очень трудно разграничить функции психиатра и невропатолога. Наиболее полно вопросы военной психиатрии В.М. Бехтерев отразил в своей работе «Война и психозы» (1915 г.), которая вышла в разгар войны и стала заметным событием в истории военной психиатрии[153]. В ней обоснована необходимость расширения психической службы в военное время, так как «война – непосредственно производящая причина появления психозов». В то же время В.М. Бехтерев согласился с мнением ряда психиатров об отсутствии каких-либо особых «военных психозов», возникающих во время боевых действий. Однако он отметил, что депрессивная и тревожная («беспокойная») окраска переживаний событий военного времени составляет характерную особенность как психозов, так и «военных психоневрозов» («невропсихозов»).
Многие высказанные В.М. Бехтеревым в указанной работе предложения были использованы при разработке «Положения по организации призрения, эвакуации и распределения по лечебницам душевнобольных воинов действующей армии». При этом были определены «основные принципы психиатрического обеспечения боевых действий», которые, говоря современным языком, можно сформулировать следующим образом:
– приближенность психиатрической помощи к передовым районам;
– осуществление прогностической сортировки на этапах медицинской эвакуации;
– унификация подхода к диагностике и лечению военнослужащих с психическими расстройствами на театре боевых действий;
– организация преемственности и последовательности в оказании психиатрической помощи;
– необходимость реабилитационных мероприятий.
Наряду с этим В.М. Бехтерев обратил внимание на необходимость изучения попыток уменьшения у военнослужащих «предбоевого» напряжения.
План В.М. Бехтерева полностью не был принят, и в Первую мировую войну организация медицинского обеспечения не предусматривала оказание специализированной психиатрической помощи в войсковых и фронтовых районах. Военное руководство предполагало, что, в отличие от Русско-японской войны, процент психических заболеваний будет значительно ниже «в связи с запрещением употребления алкоголя»[154]. В конечном итоге это привело к тому, что большая часть психически больных эвакуировалась с фронта и в дальнейшем в боевые части не возвращалась.
Военному руководству данная ошибка стала очевидной только к 1917 г. Проблему вновь, как и в Русско-японскую войну, попытались решить с помощью Красного Креста. Его представляли на фронтах три уполномоченных, наделенных чрезвычайными правами: Н.Н. Реформатский (Северо-Западный фронт), А.В. Тимофеев (Юго-Западный фронт), Н.Н. Баженов, которого позднее сменил А.И. Прусенко (Кавказский фронт). Обстановка на фронтах складывалась таким образом, что распоряжений чрезвычайных уполномоченных практически никто не выполнял. Как исключение можно рассматривать лишь инициативу Г.Е. Шумкова, который в мае 1917 г. на Северо-Западном фронте организовал первые нештатные психоприемники, которые, однако, просуществовали недолго из-за начавшейся революции.
События 1917 г. привели к существенным изменениям в принципах построения и функционирования военной медицины, в том числе и военной психиатрии. 10–12 апреля 1917 г. Правлением Русского союза психиатров и невропатологов была созвана конференция, которая прошла в Москве. Участники заслушали и обсудили доклады П.П. Кащенко «Общие соображения о конструкции органов для ведения психиатрического дела в условиях военного времени», А.А. Бутенко «О реорганизации военно-психиатрического дела в тылу в связи с установлением нового государственного строя», В.А. Тер-Аветисова «О мобилизации врачей – психиатров и невропатологов (в том числе женщин)». При этом П.П. Кащенко вновь, как и ранее на III Съезде отечественных психиатров, высказывал мнение, что «устройство особого «военного» психиатрического попечения невозможно и не нужно», которое не было поддержано участниками. С учетом уже накопленного опыта «военной психиатрией» была предложена достаточно четкая организационная схема оказания психиатрической помощи во время военных действий. Она включала развертывание в районах боевых действий психоприемника под руководством «корпусного психиатра», лечебно-эвакуационных мероприятий, возможности проведения психиатрической экспертизы, а также комплексной «психопомощи» в районе фронтового тыла. Все эти направления развития военной психиатрии определили ее деятельность в будущем – во время Великой Отечественной войны.
Глава 8. Начало проведения судебно-психиатрической экспертизы[155]
До конца XVIII в. психически больных «для вразумления» помещали в монастыри – и по постановлению администрации, и по челобитью, подававшемуся «всякого чинов людьми», и по просьбе родственников. При этом монахам вменялось в обязанность не только исправление «в уме поврежденных», но и проведение экспертизы – установление факта болезни или ее симуляции.
Однако далеко не всех обвиняемых, относительно которых возникало сомнение «в их целом уме», отправляли в монастырь. Нередко велся «розыск» (следствие), а испытуемый содержался «в разряде или в приказной избе» или даже в тюрьме. М.Ю. Лахтин в очерках «Из прошлого русской психиатрии» приводит, например, дело некоего Иглина, который произносил «непригожие слова о государе». Об этом Иглине архимандрит и игумен показывали, что он «в уме решился… и в том безумии странствует», а в 1649 г. «находился в запрещении в Никольском монастыре у старцев на цепи и из-под начала ушел с цепью». Тем не менее «велено было в Путивле учинить ему наказание… бить его батоги нещадно».
