М.Я. Дрознес, один из наиболее известных русских психиатров, организовавший в 80-х гг. XIX в. Херсонскую земскую психиатрическую больницу, был с самого начала своей деятельности сторонником отделения лечебниц для свежезаболевших от колоний для хроников; он особенно явно чувствовал дефекты призренческого направления русской психиатрии.
Своевременность поднятых Дрознесом вопросов подтвердилась и тем, что на том же II съезде с предложением устраивать народные санатории выступил профессор В.К. Рот в своей заключительной речи «Общественное попечение о нервнобольных, устройство специальных санаторий», а также и тем, что на IX Пироговском съезде 1904 г. стоял доклад С.С. Ступина, а в 1907 г. на X Пироговском съезде – доклад Станиловского «Об устройстве народных санаторий». Да и само общество начало создавать добровольные организации попечения о психически больных, которые стремились на пожертвования создать недостающие звенья в системе психиатрической помощи. Так, в Петербурге в 1911 г. такое общество на членские взносы и пожертвования в 25 тыс. рублей устроило в Шувалове санаторий для выздоравливающих душевнобольных на 50 человек. А.Ф. Мальцев в 1910 г. поднял вопрос об организации при Полтавской психиатрической городской лечебнице открытого санаторного отделения для начальных мягких форм психозов и психоневрозов, а в 1915 г. вышло постановление земского собрания об открытии такого отделения. В Харькове в 1913 г. С.Н. Давиденков поднял тот же вопрос на Губернском съезде врачей Харьковской губернии.
Однако финансовые возможности земств совершенно не соответствовали тем обязанностям по удовлетворению многочисленных потребностей населения, которые на них были возложены законом. Расходы на попечение о психически больных казались земствам особенно тяжелыми вследствие их убеждения, что значительная часть этих расходов относится к нуждам общегосударственным, а не местным.
Еще в 1886 г. Пензенское, а в 1887 г. Рязанское земство просили о переводе в окружные лечебницы всех душевнобольных судебно-испытуемых и психически больных преступников; Черниговское и Пензенское земства в 1899 г., Калужское, Псковское в 1900 г., Вологодское, Уфимское в 1901 г., Симбирское в 1904 г. просили казну взять на себя расходы по содержанию этих больных в земских больницах. Об отнесении на счет казны расходов в размере 180 рублей в год по содержанию иногубернских больных ходатайствовали Таврическое земство в 1897 г., Уфимское в 1900 г.; Харьковское, Пензенское, Воронежское земства в 1909–1910 гг. просили «о принятии казной расходов по крайней мере 75 % стоимости призрения умалишенных». Поэтому в начале 1911 г. 38 членов Государственной думы внесли законопроект об улучшении земских и городских финансов, в котором предлагалось принять на счет казны треть расходов по содержанию и лечению психически больных. 5 декабря 1912 г. закон, одобренный Государственным советом и Государственной думой, был утвержден. В нем рекомендовалось следующее:
«I. Принять на средства Государственного казначейства нижеследующие расходы, относимые ныне на земские повинности… б) по содержанию 1) лиц, совершивших преступное деяние в состоянии душевной болезни и помещенных в дом умалишенных, 2) душевнобольных чиновников, отставных воинских чинов, бродяг <..>
IV. В размере трети расходов, произведенных из земских сумм, на содержание и лечение всех других умалишенных <..>
X. Привести закон в пункте 4-м в действие с 1 января 1913 г., а в пункте 1-м с 1 января 1914 г.».
Однако меры, предусмотренные данным законом, так и не были претворены в жизнь.
Примечательно, что в некоторых губерниях вопросы призрения и лечения психически больных решались без долгих дискуссий о том, кто должен этим заниматься: земство или правительство. Так, в Вятской губернии, где до 1861 г. почти не было крепостных крестьян и дворян-землевладельцев, крестьянско-мелкокупеческие земства легче шли навстречу нуждам населения, хотя одновременно и отличались большим стремлением к экономии, не допуская трат на не вполне еще осознанные населением цели. Когда выявилась трудность доставки в Вятку больных из дальних уездов, губернское земство перешло к децентрализации психиатрической помощи и уже в 1891 г. устроило психиатрические отделения в Елабуге на 60 коек, в 1901 г. – в Орлове и в 1904 г. – в Сарапуле, тоже по 60 коек, наконец, в 1910 г. – в Котельничах на 160 коек. Перевозка больных была принята на счет губернского земства; больных обычно сопровождали фельдшеры с выдачей на время пути теплой одежды. Уже в 60-х годах XIX в. лечение стало здесь бесплатным. В 1914 г. Вятская губерния по числу леченых психически больных стояла среди земских губерний на втором месте.
Обобщая данные о развитии земской психиатрии, Т.И. Юдин писал: «Участковые врачи: 1) искали самобытные пути для организации психиатрической помощи, 2) стремились не отделять организацию психиатрической помощи от общемедицинской, 3) стремились прежде всего организовывать активную лечебную помощь, отодвигая заботу о хрониках на второй план, и 4) с самого начала понимали необходимость приближения психиатрической помощи к населению…»[118]
К началу Первой мировой войны 6 земств из 34 оставались при старой форме психиатрической организации и имели «психиатрические отделения» при губернской земской больнице в губернском городе. Казанское земство не имело своего психиатрического учреждения, пользуясь для помещения больных своей губернии Казанской окружной психиатрической лечебницей.
В известной мере земская психиатрия, как и весь период земской медицины в России, явилась примером успешного начала развития медицинской помощи в крайне бедной и малограмотной стране. Опыт использования участкового принципа помощи больным, совмещавшийся с организацией земских больниц (для чего привлекалось внегосударственное финансирование), вероятно, может быть использован и современной психиатрией, ищущей в совершенно иных условиях наиболее оптимальные пути организационного развития.
Глава 5. Внеземская психиатрия
Поскольку земские учреждения были введены не на всей территории Российской империи одновременно, а в ряде губерний (Гродненская, Виленская и др.) так и не были созданы, наряду с земской психиатрией в стране продолжала существовать приказная психиатрическая служба. Так называемые правительственные лечебницы неземских губерний к концу XIX в. играли значительную роль не только в оказании помощи больным, но и в становлении отечественной психиатрической науки. К 1901 г. приказы общественного призрения продолжали действовать в неземских губерниях: Архангельской, Астраханской, Витебской, Волынской, Гродненской, Киевской, Могилевской, Полтавской, Ставропольской, Тобольской, Томской, Енисейской, Иркутской, а также в Области Войска Донского.
Отсутствие психиатрических заведений в ряде губерний и областей, где здравоохранением ведали приказы общественного призрения, привело к тому, что даже в начальном периоде своего становления земская психиатрия располагала в три раза большим числом коек, чем неземская. А если учесть тот факт, что губернии, в которых функционировали общественные самоуправления, были по территории значительно меньше, то можно прийти к выводу о существенном отставании неземской психиатрии от земской уже в период зарождения последней[119].
Во второй половине XIX – начале XX в. организация медицинской помощи психически больным губерний России, не попавших в число земских, прошла три периода. Первый охватывал конец 60-х – 70-е годы XIX в. и характеризовался дальнейшим выделением психиатрии из рамок общелечебной сети и некоторым расширением домов для умалишенных.
Во второй период (80-е годы XIX в.) происходило общее улучшение медицинского обслуживания жителей неземских губерний. Выражалось оно в росте коечной сети больниц приказов, организации первых сельских лечебниц. Вместе с тем масштабы их деятельности значительно отставали от таковых в земских губерниях, где врачебные участки были меньших размеров, число их – большим, а количество населения, обслуживаемого одним врачом, – меньшим. Таким образом обеспечивались быстрейшее выявление больных психическими заболеваниями, своевременная их госпитализация.
