В России переписи больных были проведены уже в 1839 г. по инициативе И.Ф. Рюля путем опроса полицейских учреждений. В результате было учтено 15 428 больных на 41 575 000 жителей, т. е. 0,37 больного на 1000 жителей.
Как отмечал В.И. Яковенко, практически до конца XIX в. бытовало мнение, что на 1000 человек психически здорового населения в России приходится только 1 душевнобольной. Подобное «благополучие» объясняли тем, что культурная отсталость России по сравнению с Западной Европой обеспечивает и более низкую заболеваемость психическими недугами. Такое заключение, по мнению В.И. Яковенко, было необоснованным и сформировалось на основе ложных статистических материалов.
В первых переписях, определяя долю больных среди населения, забывали ответить на весьма важные вопросы: положение и способ существования каждого отдельного больного и его потребность в той или иной форме попечения. При позднейших переписях через врачей этот дефект до известной степени был исправлен: специалисты определяли, беспокоен больной, спокоен или слаб, нуждается ли в больнице, колонии, патронаже, пособии в семье и т. п. Но вскоре выяснилось, что и эти данные недостаточны для точного и длительного определения потребности всего населения в попечении психически больных. В России к 1900 г. врачами было достаточно точно произведено уже несколько переписей, которые дважды повторялись в одной и той же губернии. Во всех случаях число больных росло, и, несмотря на постройку больниц, число беспокойных больных среди населения изменялось мало. Стало ясно, что однократная перепись, как бы тщательно она ни производилась, всегда говорит не о заболеваемости, а о степени обращаемости к медицинской помощи в данный момент, так как предварительные списки больных, которых потом осматривали врачи, всегда составлялись по заявлениям самого населения. Обращаемость же зависит от очень многих факторов: прежде всего от экономической обеспеченности населения, жилищно-бытовых условий, наличия свободных рабочих рук в семье, осведомленности населения о больнице, степени убежденности в ее пользе, легкости доставки в больницу и т. п.
Каковы были причины отказов от обращения в психиатрические больницы? Прежде всего то, что психиатрическая помощь оказывалась лишь в одной на всю губернию психиатрической больнице. Еще в отчете Рязанской больницы за 1886–1887 гг. Баженов доказал, что по мере удаления уезда от губернской психиатрической больницы пропорционально снижаются и пользование уезда больницей, и процент выздоровления. Например, в Харьковскую больницу за 1893–1902 гг. поступления из Харьковского уезда составляли 36,6 на 10 000 населения, а из самого отдаленного Старобельского уезда – 6,5. В Пензенской губернии из Пензы поступало в больницу 15, из Пензенского уезда – 6,2, а из отдаленных уездов, например Инсаровского, – 1,1 и Керенского – 0,9 человека на 10 000 населения. Для Воронежской губернии соответствующие показатели составляли 16,2 и 3,8; для Тверской – 62,2 и 9,7; для Саратовской – 85,8 и 14; для Полтавской – 10,9 и 1 и т. д.
Главный врач Пензенской психиатрической больницы К.P. Евграфов указывал, что отдаленность не только влияет на количество поступлений больных, но и отражается на скорости выписки, среднем числе проведенных в больнице дней выбывшими и на проценте выздоровления. Так, в отчете 1911 г. он сообщал, что в то время как процент выздоровлений больных, поступивших из Пензы, был равен 30,8, поступивших из Пензенского уезда – 19,9, для поступивших из отдаленных – Инсаровского, Чембарского, Наровчатского и Керенского – уездов он составлял 8,2–9,7. Длительность пребывания в больнице выписавшихся для жителей Пензы была в среднем равна 148,3 дня, а для Керенского уезда – 234,6 дня.
По мере удаления от больницы возрастают не только трудность перевозки больных, но и сложность свидания с ними, получения cведений об их состоянии, уходе за ними; все больше затрудняется информирование населения о больнице и правильном подходе к психически больному.
Из всего вышесказанного видно, что и в 1900-х годах население мало доверяло психиатрическим больницам, больные поздно поступали на лечение, многие нуждающиеся в психиатрической помощи не получали ее, беспокойные больные сплошь и рядом оставались среди населения, а спокойные рабочие хроники переполняли больницы. Не имея постоянного общения с врачом в амбулатории, население продолжало смотреть на психиатрию и ее учреждения то со страхом, то с любопытством, но, во всяком случае, как на нечто совершенно чуждое обыденной жизни. Только безвыходная нужда заставляла их помещать своих родных в эти далекие и «страшные» учреждения. Так, было установлено, что безземельные крестьяне чаще других обращались за психиатрической помощью, а именно – 3,18 на 1000 населения, имеющие 5–10 десятин земли – 1,3 на 1000, а имеющие свыше 25 десятин – лишь 0,9 на 1000[113].
Невозможность для одной больницы обслужить больных всей губернии, отсутствие постоянной связи психиатров с общемедицинскими организациями обсуждались на XVIII Cъезде врачей Московской губернии (1913 г.). В докладах были даны сведения о психически больных почти каждого уезда. Уездные делегаты считали необходимым участие в оказании психиатрической помощи не только психиатров, но и участковых земских врачей. Делегаты указывали на тяжелое положение психически больных в деревне, необходимость помощи эпилептикам и идиотам, являвшимся «элементом, особо тяжелым для крестьянской семьи». Вопросы воспитания и лечения дефективных детей становились столь же актуальными, как и вопрос о помощи невротикам[114].
Участковые врачи считали необходимым, чтобы не сам больной стучался в двери больницы, а местная врачебная организация немедленно приходила к нему в момент заболевания и оказывала ту помощь, в которой он нуждался. Для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не было желательным; с другой стороны, население не везло в больницу излечимых больных с острой формой заболевания, не зная, что их могут вылечить.
На основании единовременных переписей через врачей при ознакомлении не только с количеством, но и с составом психически больных среди населения большинство психиатров пришло к заключению, что число заявляемых самим населением больных в России составляло в среднем 3 на 1000 жителей; из них нуждалось в стационарном помещении от 35 % (Яковенко[115], Баженов[116]) до 45 % (Кащенко[117]), причем 2/3 из них требовались богадельни, патронаж, пособие в семьях и лишь 15 % – помещение в больницу.
Из этого следовало, что система психиатрической помощи должна предоставлять постоянный круг забот о больном по месту его жительства. Весьма важно своевременное и быстрое помещение больного в больницу, но также необходима и быстрая выписка из больницы, чтобы больной без крайней надобности не лишался свободного участия в трудовой и семейной жизни. При этом он должен быть уверен, что если у него вновь обнаружится расстройство, то он будет быстро вновь помещен в больницу.
В 1902 г. в «Журнале невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова» появилась статья А.А. Яковлева «Санатории для нервных больных и их ближайшие задачи», а на II Съезде психиатров в Киеве в 1905 г. М.Я. Дрознес сделал доклад на тему «Важнейшая задача современной практической психиатрии». Эти два доклада, несколько различные по своим установкам, говорили по существу об одном и том же. «У современного общества, – утверждал Дрознес, – существует самое превратное понятие о нервных и душевных болезнях, полное равнодушие и даже отталкивающее отношение ко всему касающемуся этой области медицины… Первоначальные явления психической болезни вовсе игнорируются: окружающие не придают им значения… В начале болезни больного принято считать «нервным», а обнаруживаемые им болезненные идеи, стремления, действия – «странностями»… Современное общество стремится всеми силами избежать врача-психиатра… и только когда болезнь «созрела», когда болезнь нельзя скрывать, миновать «позора», тогда обращаются к психиатру…» Дрознес рекомендовал: «1) увеличение числа врачей-психиатров, 2) большее внимание к преподаванию психиатрии на медицинском факультете, так как общие врачи также чуждаются психиатрии, 3) необходимость пропаганды, рассеивающей неправильные представления общества в отношении психических болезней, 4) повсеместное учреждение лечебниц, предназначенных для начальных «мягких» форм душевных болезней, как необходимая профилактика, 5) учет всех, в том числе и «легких», психически больных».
