Ряд психиатров (C.C. Корсаков, Б.И. Яковенко, П.П. Кащенко и др.) начали предпринимать усилия к организации небольших (например, уездных) лечебниц для больных с острыми формами психоза. При ряде больниц были организованы посещения на дому, а также амбулаторный прием, чем пользовалось вблизи живущее сельское население.
Мысль о необходимости создания уездных психических больниц не оставляла земских врачей до конца XIX столетия. Так, например, на Губернском съезде врачей Курской губернии в 1899 г. один из участковых врачей предлагал прекратить постройку Курской психиатрической колонии-гиганта и организовать ряд уездных лечебниц. Знаменателен в этом отношении доклад В.И. Яковенко на Пироговском съезде врачей 8 января 1902 г.[109] Он утверждал, что «общественность психиатрической помощи для населения достижима только при ее децентрализации», подразумевая под децентрализацией «рассеивание психических учреждений по данной территории вместо сосредоточения в одном центре». Указывая на тот установленный факт, что губернской психиатрической больницей больше всего пользуются губернский город и ближайшие к нему уезды, а дальние уезды – мало, он видел причины этого, во-первых, в плохих путях сообщения при больших расстояниях; во-вторых, в слабой осведомленности населения о губернской психиатрической больнице (в оторванности врача-психиатра от непосредственного общения с населением); в-третьих, в отсутствии правильной организации обнаружения и доставки больных в губернскую психиатрическую больницу; и, наконец, в-четвертых – в чисто моральных причинах: нежелании семьи расставаться со свежезаболевшим больным, отправить его куда-то в далекую и неизвестную больницу; страх, что он умрет на стороне, что его нельзя навещать, и т. д. «Принцип приближения лечебниц и врачей к самому населению давно признан в земской медицине единственно правильным», – говорил Яковенко и дальше указывал, что «несколько раз после перехода попечения о душевнобольных от правительства в руки земства то в одном, то в другом земстве как бы проскальзывала мысль о необходимости подобной децентрализации».
Возражая против устройства только приемных покоев для психически больных при соматических больницах, Яковенко в своем докладе приходит к мысли: «Для того чтобы приблизить к населению серьезную психиатрическую помощь, нужно устраивать в уездах не приемные покои, а лечебницы… которые будут заботиться об эвакуации только неизлечимых больных, подлежащих содержанию или в своей семье, или в чужой (патронаж), или, быть может, в специальной колонии…»
Однако, считая полный план такой децентрализации pium desiderium (благим пожеланием), Яковенко полагал, что по крайней мере в Московской губернии возможно создать для каждого уезда лечебницу на 10–20 кроватей и направлять из этих лечебниц в центральную больницу-колонию только неизлечимых больных, которые не могут быть эвакуированы в собственные семьи или патронаж (больные с возможными возбуждениями и т. п.).
По докладу Яковенко Пироговский съезд постановил: «Существующая организация психиатрической помощи не удовлетворяет жизни; психиатрическая помощь должна быть приближена к населению, которое в настоящее время использует ее неравномерно». В докладе доктора В. Гаккебуша больничному совету Харьковской губернской земской больницы, сделанного в ноябре 1907 г., дан анализ необходимости децентрализации психиатрической помощи[110].
Интересно отметить, что П. П. Кащенко после многих лет работы в большой больнице возвратился к идее психиатрической организации, предлагавшейся первыми земскими врачами. В докладах на XII Пироговском съезде и на X съезде земских врачей Петербургской губернии он отстаивал необходимость дальнейшего развития психиатрической помощи по образцу общемедицинской организации.
В конце 1880-х годов отечественные психиатры, регулярно знакомившиеся с опытом зарубежных специалистов в деле призрения и лечения психически больных, начали создавать по примеру западноевропейских стран колонии-лечебницы, предназначенные для больных с хроническим течением заболеваний, которые потеряли связь с семьями, а по своему психическому состоянию не нуждались в активном наблюдении и лечении и могли находиться вне стен психиатрических больниц. В отличие от постоянно переполненных психиатрических больниц, колонии создавались для значительно большего числа больных (до 1,5–2 тыс. человек).
Первой психиатрической колонией в России стала Бурашевская колония в Тверской губернии. По ее образцу создавались больницы-колонии: Сапогово возле Курска, Колмово около Новгорода, Голенчино близ Рязани, Томашев Колок в Самарской губернии, Кувшиново близ Вологды и многие другие[111].
Земледельческие колонии строились во многих губерниях, но не везде их задачи понимались одинаково. Все соглашались, что для известного контингента больных земледельческие колонии нужны, но дискуссию вызывал вопрос, должны ли они находиться в центре внимания психиатров, надо ли, чтобы они обладали таким количеством земли, чтобы могли окупать свое содержание, и возможна ли вообще такая самоокупаемость, не лучше ли работоспособных спокойных хроников держать дома под надзором психиатров.
Главным же вопросом в конце XIX в. был вопрос о месте и способах лечения острых свежезаболевших. Если проблема лечения острых больных оказывалась наиболее важной, то неизбежно возникал вопрос о приближении психиатрической помощи к населению (децентрализация), теснейшей связи с участковой медициной, пропаганде среди населения правильных взглядов на начальные формы психических болезней. Вопрос о необходимости связи с участковой медициной возникал сам собой и в тех случаях, когда признавалось нужным работоспособных хроников держать дома.
Наряду с психиатрическими больницами и колониями многие земства в 90-х годах XIX и в начале XX столетия рассматривали возможность альтернативных видов помощи душевнобольным. Так, еще на I Съезде отечественных психиатров в 1887 г. С.С. Корсаков выступил с докладом, основанным на анализе опыта семейного призрения душевнобольных в местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в России, считая, что она позволяет душевнобольным приспособиться к условиям жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больничным содержанием пациентов. При семейном патронаже больного оставляли в семье или помещали в другую семью с ее согласия или по медицинским показаниям, обеспечивая со стороны больницы медицинской помощью и денежным пособием. Патронаж назначали хронически больным в состоянии ремиссий и нуждающимся в уходе и наблюдении. Система патронажа приближала психиатрическую помощь к населению, позволяла выздоравливающим больным перейти к обычным занятиям или подыскать себе работу, находясь под контролем врача. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринославе и на других территориях, хотя официальное признание семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала городской и деревенский патронаж для спокойных хронических больных в качестве важной составной части помощи душевнобольным.
В этот период среди ведущих психиатров были и противники патронажа. Так, например, организатор психиатрической помощи в Пензе К.Р. Евграфов считал, что пока не будет создан надзор со стороны государства (он предлагал создать «психиатрическую инспекцию»), передача душевнобольных в чужие семьи за деньги равносильна «узаконению самого худшего вида рабства и эксплуатации»[112].
В начале XX в. уже все понимали, что устройством психиатрической больницы не исчерпывается круг обязанностей по отношению к психически больным, находящимся среди населения. Важнейшим был вопрос о постоянном учете наличия психически больных среди населения, а не только об установлении однократно числа психически больных в данный момент, и числа различных категорий лиц, нуждающихся в больнице. Для губернских самоуправлений в силу ограниченности финансовых ресурсов этот вопрос стал одним из важнейших. Особенно сложным было положение в промышленно развитых губерниях (Московской, Петербургской, Владимирской, Костромской, Ярославской, Пермской и др.), куда на заработки стекались огромные массы народа. Изменение образа жизни и трудовой деятельности неизбежно приводило к распространению психических заболеваний среди населения городов.
