Цель деятельности земских заведений была менее широкой, чем у клинических больниц. Прежде всего они должны были дать приют, призрение и лечение больным, находящимся на попечении земства. В основе организации земской психиатрической помощи лежали следующие принципы:

• ограждение общества от психически больных путем их изоляции в специальных учреждениях;

• использование системы нестеснения, заключавшейся в обеспечении благоприятных условий для выздоровления больных;

• широкое применение с лечебной целью сельскохозяйственного и ремесленного труда;

• организация больших загородных больниц-колоний.

Реформируемые отделения губернских больниц и новые психиатрические лечебницы различались по уровню материально-технической базы (что определялось размерами средств, выделенных земствами), но руководящей идеей в вопросе содержания и лечения больных было максимальное нестеснение, использование труда в лечебных целях, пребывание больных на свежем воздухе. Особое место в больницах занимал трудовой режим, использование которого вызывало споры среди психиатров. В.Ф. Чиж говорил о том, что «применение труда душевнобольных носит показной характер»[105].

А.Д. Коцовский (1902) настаивал на том, что «физический труд» в психиатрических больницах должен регламентироваться врачебным персоналом. При этом «лозунгом» больниц должно быть отсутствие каких-либо экономических или коммерческих целей при использовании труда больных[106].

С.И. Штейнберг оценивал стоимость рабочего дня душевнобольного в 10 коп., считая его равным ¹/₃ стоимости здорового рабочего[107].

Тем не менее «экономический эффект» трудовой деятельности больных для многих больниц, особенно расположенных в сельской местности (земледельческие фермы), был достаточно значительным, что ставило вопросы о их самоокупаемости. В земский период вопросы рационального использования индивидуального и «дозированного» труда, необходимого для лечения больного, во многих больницах практически не рассматривались. Больные, привлекаемые к трудовой деятельности, оценивались только с точки зрения «остроты» и «хроничности» заболевания.

Большое внимание в земских больницах уделялось устройству приемного отделения (приемного бюро) больницы. В него поступали неимущие, а в экстренных случаях и другие жители. Точное определение и надлежащая оценка болезненного состояния после нескольких дней наблюдения и обоснованное распределение больных по разным отделениям значительно упрощали дело призрения больных и обеспечивали скорую и соответствующую их болезненному состоянию помощь.

В 1879 г. Министерством внутренних дел был подготовлен проект Указа о массовом строительстве больниц для умалишенных во всех российских губерниях. После его одобрения Правительствующим Сенатом Указ подписал император Александр II (Указ Александра II № 39102 от 31 октября 1879 г.).

В нем говорилось о том, что, ввиду неудовлетворительного состояния домов для умалишенных во многих губерниях и необходимости приведения сих заведений в надлежащее устройство Министр Внутренних Дел входил с представлением в Комитет Министров о разрешении оказать земским учреждениям пособие для учреждения упомянутых домов из особого на сей предмет источника. Комитет Министров, рассмотрев это представление и одобрив, в существе, выраженные в оном предположения, полагал: разрешить Министру Внутренних Дел отпускать на устройство и улучшение помещений для умалишенных пособия подлежащим земским учреждениям» на следующих основаниях.

1) Пособия сии могут быть производимы исключительно из образованного Министерством Внутренних Дел особого с означенной целью фонда, причем выдача этих пособий не должна быть производима ни в каком случае в ущерб прямого назначения имеющихся в распоряжении Министерства сумм общественного призрения.

2) Воспособления могут быть разрешаемы как тем земствам, кои впредь устроят и расширят помещения для умалишенных, так и тем, кои произвели уже эти улучшения на собственные средства. В первом случае требуется предварительное одобрение Министерством Внутренних Дел смет и разрешение приступить к работам.

3) При разрешении работ, кои будут предприняты земствами в виде пособия, должна быть соблюдаема постепенность, причем прежде всего имеет быть допускаемо производство улучшения помещений для умалишенных в тех губерниях, где таковые находятся в более неудовлетворительном состоянии и нуждаются в скорейшем переустройстве.

4) Пособия, разрешаемые тем земствам, кои произвели уже до сего надлежащие улучшения в помещениях умалишенных, не могут получать другого назначения, как на меры общественного призрения.

5) Пособия могут быть выдаваемы не иначе, как по освидетельствовании и призрении произведенных работ соответствующими требованиями призрения умалишенных.

6) Размер пособия не должен превышать пятидесяти процентов действительно употребленных земствами сумм.

Реформы Александра II дали мощный импульс к развитию всей системы российского общественного здравоохранения. По переписи 1897 г. в стране было 17 тысяч врачей, большую часть из которых составляли отечественные специалисты, получившие медицинское образование на родине. В конце столетия дипломированных врачей готовила Военно-медицинская академия, медицинские факультеты девяти университетов в Петербурге, Москве, Казани, Харькове, Киеве, Варшаве, Томске, Новороссийске, Юрьеве. Головным учебным заведением являлся Московский университет, в котором обучались 1194 студента-медика[108].

Закон о 50 %-ной субсидии на строительство психиатрических больниц и отказ правительства от постройки окружных лечебниц способствовали в 1880–1890 гг. особенно интенсивному строительству психиатрических лечебниц в различных российских городах (Москва, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). Строительство крупных больниц обусловливалось в то время не только соображениями экономического порядка и «защитой» общества от психически больных, но и стремлением земских психиатров создать своим больным максимально благоприятные, гуманные условия для длительного, порой многолетнего пребывания. Этому должно было содействовать размещение больных в ряде небольших павильонов, система нестеснения, столь свойственная гуманному духу отечественной психиатрии, и возможность широкого применения единственного в то время вида активной терапии – лечебно-трудовых процессов.

Считалось, что в больших городах и столицах должны быть двоякого рода психиатрические заведения: центральная больница с приемным отделением для острых случаев и загородное отделение с фермами и мастерскими. Загородные отделения организовывались для хронических неизлечимых больных или же больных, нуждавшихся в деревенском воздухе, полевых занятиях или работах в мастерских. Больницы строились по системе изолированных павильонов, в которых больные распределялись в зависимости от состояния: павильоны для спокойных, беспокойных, слабых, работающих больных и т. д.

В начале XX в., проделав вынужденный путь централизованного и оторванного от общей медицины строительства колоний, даже психиатры, сами их строившие, стали задумываться, не являются ли более правильными те пути организации психиатрической помощи, о которых еще в 70-х годах XIX в. говорили участковые врачи, и не являются ли децентрализация, дифференциация учреждений и теснейшая связь с общемедицинским участием главной основой развития психиатрической службы.

Как отмечал Н.Н. Баженов, в 1887 г. число госпитализированных больных было обратно пропорционально расстоянию от места их проживания до больницы. «В России призреваются не те, которые по состоянию своего психического здоровья в этом преимущественно нуждаются, – писал он, – а те, кто ближе к больнице живет, кто просто попал на глаза представителям местной власти или влиятельному деятелю». Поэтому в губернских органах начинается обсуждение вопросов приближения психиатрической помощи к населению, ее децентрализации, обеспечения большей доступности и разнообразия видов.