Статья 389 Указа об общественном призрении сформулирована четко и определенно: «В рассуждении установления и надзирания «дома для умалишенных» Приказу… надлежит иметь попечение, чтобы дом избран был довольно просторный и кругом крепкий, чтобы утечки из него учинить не можно было. Такой дом снабдить нужно пристойным, добросердечным, твердым и исправным надзирателем и нужным числом людей для смотрения, услужения и прокормления сумасшедших, к чему нанимать можно или из отставных солдат, добрых и исправных, или же иных людей за добровольную плату, кои бы обходились с сумасшедшими человеколюбиво, но притом имели за ними крепкое и неослабное во всякое время смотрение, чтобы сумасшедшие сами себе и никому вред не учинили, и для того держать сумасшедших по состоянию сумасшествия или каждого особо запертым или же в таком месте, где от него ни опасности, ни вреда учиниться не может, и приложить старание к их излечению. С ума сшедших неимущих принимают безденежно, а имущих… не инако, как на годовую плату на содержание, присмотр и на приставников».

Эти же положения Указа определили основные подходы к организации психиатрической службы в Медицинском департаменте и в гражданских врачебных управах в каждой губернии. Для решения всех вопросов деятельности губернских больниц в октябре 1851 г. циркуляром медицинского Департамента МВД было предписано организовать в них больничные советы, сыгравшие в дальнейшем большую роль в жизни всех лечебных учреждений, в том числе и психиатрических больниц.

Создавая Приказ общественного призрения, Екатерина II хотела привлечь к управлению лечением и призрением местные силы. Но деятельность приказов фактически не охватывала сельскую местность. Там обязанность призрения бедных по-прежнему возлагалась на помещиков, духовенство и сельские общества.

В распоряжение Приказа для каждой губернии было выделено по 15 тыс. рублей, дальше они должны были действовать независимо от правительства. Председателем Губернского приказа был губернатор, но в управление входили депутаты от дворянства, купечества и поселян, и, согласно ст. 82 управления Приказа, «воспрещалось губернатору как должностному лицу во всех делах, до Приказа относящихся, распоряжаться своим лицом и давать к исполнению свои распоряжения… а только как председателю комитета предлагать все на общее суждение коллегии Приказа»[69].

Приказ имел право содержать не только чисто благотворительные, но и исправительные, трудовые, общеполезные учреждения, устраивая при них фабрики и заводы, а также увеличивая свои средства за счет пожертвований и общественных отчислений. Кроме того, взималась плата за лечение психически больных (кроме неимущих). Все капиталы Приказа числились отдельно от государственных ассигнований и хранились в особом губернском банке.

С учетом переполнения «приказных» учреждений в 30-е годы XVIII столетия восемь санкт-петербургских и московских больниц, включая Обуховскую больницу с самостоятельной психиатрической лечебницей, были переведены в ведение Мариинского ведомства (ведомство императрицы Марии Федоровны), что обеспечивало им привилегированное положение.

Так началось устройство домов умалишенных Приказа общественного призрения, благодаря чему на целое столетие в психиатрии установились определенные приказные порядки. В губернских городах главным образом европейской части страны было открыто 13 больниц с «домами для умалишенных» (в Новороссийске, Екатеринославле, Киеве, Харькове, Чернигове, Полтаве, Каменец-Подольске, Херсоне, Житомире, Одессе и др.). В 1860 г. в России было уже 43 психиатрические больницы (автономных отделения)[70]. В 1842 г. Министерство внутренних дел командировало за границу генерал-штаб-доктора Рихтера «для обозрения всех заведений для душевнобольных и изыскания мер к соответствующему их устройству» и создания Комитета «для устройства губернских домов для умалишенных, соответствующего их назначению». Отчет о его командировке во многом определил дальнейшее развитие организации в России психиатрической помощи.

Важнейшими этапами становления в России психиатрии как клинической медицинской специальности в конце XVIII – начале XIX столетия стала организация первых специализированных учреждений для душевнобольных и начало подготовки врачей-психиатров. Положение обитателей первых российских доллгаузов в принципе мало чем отличалось от положения пациентов лондонского Бедлама – главным образом из-за беспомощности тогдашней медицины. Доллгаузы возникали, как правило, на базе богаделен, домов инвалидов и других богоугодных заведений, а нередко объединялись с тюрьмой или со смирительным рабочим домом. Последний предназначался «для ограждения общества от многих продерзостей, добронравие повреждающих», и в него помещались на время или навсегда люди, «обществу стыд и зазор приносящие». Среди этого контингента заключенных находилось место для безумных и умалишенных. Безумными назывались «больные от рождения», умалишенными – заболевшие «в процессе жизни»[71].

В 1771 г. градоначальство Петербурга объявило, что «на сооружение каменного здания для человеческого содержания умалишенных требуется много приготовлений. Поэтому на реке Фонтанке открываются деревянные светлицы, сколько возможно удобные для их нахождения». Там же размещалось заведение для «страждущих различными болезнями». Таким образом, на месте будущей Обуховской больницы были построены шесть деревянных больничных зданий, одно из которых являлось «отделением для сумасшедших». Принципы работы этого отделения, выработанные группой профессоров Академии наук, носили гуманный и передовой для своего времени характер, и в дальнейшем ими несколько десятилетий руководствовались губернские приказы общественного призрения при создании учреждений для душевнобольных.

В 1784 г. при Обуховской больнице было развернуто психиатрическое отделение на 32 человека. В 1789 г. количество мест в отделении было увеличено до 44; при этом 10 мест предназначались для состоятельных пациентов. Каждый больной, поступающий в дом умалишенных, должен был предъявить лекарское свидетельство врача с места своего проживания. Прием больных сверх имеющегося числа мест допускался только с разрешения военного генерал-губернатора. В заведении работали четыре врача. Желтый цвет, в который было выкрашено здание, положил начало народному названию этого богоугодного заведения – «желтый дом».

В последующие годы количество больных в отделении увеличилось: в 1790 г., по данным Ю.В. Каннабиха, было уже 124 человека, в 1791 г. – 143, включая страдающих белой горячкой. Спокойные больные были отделены от беспокойных, причем с 1805 г. беспокойные больные дополнительно содержались в особом отделении смирительного дома, которое также находилось в сформировавшейся к этому времени Обуховской больнице.

Сохранилось описание доктором И.Ф. Кайзером дома умалишенных Обуховской больницы: «…Дом занимает двухэтажное каменное строение, имеющее 32 сажени в длину и 9 сажен в ширину… Каждый этаж разделен в длину капитальной стеной; вдоль стены коридор, из которого ведут 15 дверей в отдельные камеры (6,5–7,5 аршин). Всего для мужчин и для женщин по 30 комнат. В каждой из комнат окно с железной решеткой, деревянная, прикрепленная к полу кровать и при оной ремень для привязывания беспокойных умалишенных… Сверх того, в каждой комнате прикрепленный к полу стол наподобие сундука и при оном место, где можно сидеть… В дверях сделаны маленькие отверстия наподобие слуховых окошек, дабы можно было… присматривать за больными, запертыми в комнатах… В нижнем этаже помещаются «яростные»… а в верхнем «задумчивые» больные… Сверх того те из поступающих больных, выздоровление коих еще сомнительно, поступают на некоторое время в особые залы оной больницы до совершенного исцеления. В летнее время больные перемещаются в деревянные строения, которые находятся по обеим сторонам сада, имеющего 164 шага в длину и 80 в ширину… Устройство комнат в деревянных строениях такое же, как и в каменном здании. Пользование сих несчастных вверено особому врачу. Прислуга, состоящая из 20 мужчин и 20 женщин, находится в ведении надзирателя и надзирательницы… Средства для усмирения неспокойных состоят в ремне 2 дюйма ширины и 2 аршина длины, коим связывают им ноги, и так называемых смирительных камзолов»[72].