В 50-е годы XIX в. комитет в Петербурге и комиссии на местах составляли обоснованные проекты, а также приобретали участки для последующего возведения больниц. Реализации проектов помешала начавшаяся Крымская война[91]. Работа комитета постепенно прекратилась. Однако его деятельность в 40–50-е годы XIX в. привлекла общественное внимание к необходимости скорейшего улучшения психиатрической помощи.
Возобновившуюся с 1856 г. работу комитета возглавили председатель Медицинского совета Е.М. Маркус и известный организатор здравоохранения Е.В. Пеликан. Постоянное участие в заседаниях комитета принимал В.Ф. Саблер[92]. Предлагалось создавать окружные больницы в городах, «где находятся медицинские факультеты, с тем чтобы они служили средством для образования психиатров, в которых у нас большой недостаток». На комитет решением Медицинского совета – «высшего в государстве врачебно-учебного места» – было возложено «рассмотрение проектов и постановлений насчет домов умалишенных и равно для образования общих больниц, согласно требованиям науки и истинным пользам общества»[93]. В одном из документов, подчеркивающих необходимость индивидуального подхода к душевнобольному, отмечалось, что «суммы на содержание одной кровати в обыкновенной больнице для психиатрического заведения… будут малы»[94].
Принятые комитетом предложения носили характер установки для всех психиатрических больниц. Функции комитета, касающиеся «обыкновенных больниц», вскоре отпали, однако его деятельность в области психиатрии еще длительное время играла немаловажную роль.
Важно подчеркнуть, что, по словам И.М. Балинского, в соответствии с правилами, утвержденными Медицинским Советом в 1835 г., «диагностика психозов в России осуществлялась единообразно». Это имело большое значение не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для соблюдения гарантий защиты гражданских прав душевнобольных. Об этом по просьбе французских психиатров написал в предисловии к книге министра здравоохранения Франции, посвященной законодательству о душевнобольных, Н.Н. Баженов. Вероятно, можно считать, что решение Медицинского Совета о единообразии диагностики психозов относится к первым попыткам обоснования единой классификационной схемы психических расстройств, разрабатываемой и в настоящее время.
В 1857 г. было обращено внимание на трудность отправления и перевозки больных из ряда прикрепленных к окружным больницам отдаленных мест. Считалось, что «вопрос этот при неудовлетворительных путях сообщения представляет особенную важность», так как «возможно значительное ухудшение состояния больных». Комитет занялся проблемой приближения психиатрической помощи к населению. В качестве экспериментальной была выбрана психиатрическая больница в Казани, которая должна была стать и центром обучения студентов и врачей в области психиатрии[95].
К 1861 г. психиатрическими учреждениями уже располагало более 40 приказов. Крупнейший в России того времени приказный дом умалишенных, организованный в Полтавской губернии, был рассчитан на 70 коек. В Воронеже, Курске, Киеве, Орле и Перми число психиатрических коек в губернских больницах достигало 60, а в остальных колебалось от 5 до 40[96]. В 60-е годы XIX в. врачебные лечебницы для умалишенных уже составляли 79 % всех психиатрических заведений[97].
В 1862 г. была создана комиссия «для опеки всех планов устройства заведений для душевнобольных, их перестроек, а также внутреннего распорядка по содержанию там призреваемых». В нее вошли психиатры И.М. Балинский, А.У. Фрезе, А.В. Шульц, Ф.А. Штейн, Р.Х. Зейферт, а также Е.В. Пеликан и архитекторы П.В. Жуковский и К.В. Мровинский[98]. Позднее в ней работали И.П. Мержеевский, С.И. Штейнберг, П.А. Дюков, В.Н. Чехов, архитектор И.В. Штром, а затем В.М. Бехтерев, В.И. Левчаткин, Н.В. Краинский и Н.Я. Смелов. Комиссия действовала до 90-х годов XIX в.
К 1865 г. психиатрические больницы по всей России распределялись на следующие категории:
1) больницы Приказов общественного призрения – 43 (1329 коек);
2) больницы под управлением Опекунского и Попечительного советов – 5 (665 коек);
3) полицейские приюты для умалишенных – 2 (2 койки);
4) больницы под ведением Военного министерства – 2 (200 коек);
5) частные больницы – 5 (132 койки).
Иными словами, в стране было всего 2328 мест для душевнобольных[99]. Общественная и государственная психиатрическая помощь в России лишь частично и в некоторых районах была бесплатной; примерно в половине случаев родственники вносили за содержание пациентов в среднем от 10 до 20 рублей.
Начало создания в первой половине XIX в. психиатрических отделений и лечебниц явилось потрясением основ тюремной психиатрии. Это было, несомненно, прогрессом в области ухода за психически больными. В новых психиатрических учреждениях стало возможным наблюдать за естественным течением болезни. Отсюда выросло убеждение в возможности излечения психических расстройств. Это был важный шаг от усмирения и призрения к лечению.
После земской реформы 1865 г. большая часть психиатрических больниц была передана в ведение земств, что предопределило новый этап в их развитии.
Глава 4. Земская медицина и психиатрическая помощь[100]
К середине XVIII столетия в России сохранялся крепостнический строй с его непризнанием самоценности человека, насилием каждого, кто сильнее, над тем, кто слабее, и правовым бесправием. Историки этого периода считают, что наиболее характерным словом, оценивающим настроение во всех слоях российского общества, было «нигилизм». Н.Я. Эйдельман пишет, что жить по-старому было уже невозможно. Только авторитет «помазанника Божия», вера в «Батюшку-Царя» смогли удержать Россию от большой крови в ходе «очередной нашей «жакерии», именуемой на языке родных осин «пугачевщиной»». В стране дважды возникали революционные ситуации, правительство переходило от самых решительных реформ, направленных на модернизацию национальной жизни, к торможению намечаемых изменений. Земская реформа, начатая 1 января 1864 г. Александром III, была одной из важнейших реформ 1860–1870 гг. Она вводила всесословное выборное местное самоуправление в уездах и губерниях. Земства имели собственную финансовую базу, основывающуюся на «земских сборах», собираемых главным образом в качестве налога на землю.
Организация земств являлась следствием экономических и социальных преобразований в стране (в конце XIX – начале XX в. в России был самый высокий темп экономического роста, население ежегодно увеличивалось на 1,5 %, агроэкспорт составлял 40 % в мировой торговле, шло интенсивное переселение населения в города).
После отмены крепостного права в 1861 г. и начала уничтожения сословных разграничений было освобождено почти 23 млн крестьян, которые во многих губерниях составляли подавляющее число населения[101],[102]. Возникла необходимость на новых основаниях устраивать управление всеми местными хозяйственными делами, которые касались одинаково и крестьян (часто их стали называть «свободными сельскими обывателями»), и помещиков, и других жителей сельских территорий. В 1864 г. было утверждено «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», согласно которому земское самоуправление вводилось примерно в половине губерний страны. Реформа не распространялась на Сибирь, Дальний Восток, Архангельскую, Астраханскую и Оренбургскую губернии, где не было или почти не было помещичьего землевладения, а также на национальные окраины страны – Польшу, Литву, Кавказ, Казахстан и Среднюю Азию. Но и в тех губерниях, которые подпадали под действие нового закона, земские учреждения создавались не сразу.
