Центральное правительство передало земским учреждениям ряд своих функций, в том числе дела и учреждения приказов общественного призрения, из которых главными были городские больницы и богадельни, и 48 врачей – всех, кто работал в 1864 г. в деревнях земских губерний. Среди переданных учреждений было 43 психиатрических заведения с 2440 лечебными койками. К 1885 г. в земских губерниях числилось около 38 млн жителей, причем в городах (34 губернских и 350 уездных) проживало лишь 12,8 % населения. Из 384 официально признанных городов таковыми могли быть названы лишь 77, т. е. 20 %, а остальные в сущности были деревнями. Больничных учреждений было очень мало, как и штатных коек в них. Больницы имелись в 319 уездных городах, причем во всех больницах вместе взятых было 5 тыс. штатных коек (т. е. в среднем 16 коек на больницу); в деревнях не было ни одной больницы.
Как отмечал Т.И. Юдин[103], земские врачи уже в первые годы своей работы обнаружили в деревне больных, нуждающихся в психиатрической стационарной помощи, и стали отправлять их на лечение в единственные имевшиеся тогда губернские дома умалишенных. Число больных в этих домах стало быстро увеличиваться, причем оказалось, что сами дома требуют серьезного переустройства. Содержание больных во многих «домах призрения» было ужасающим. П.И. Якобий так оценивает, например, состояние Нижегородской больницы, которую он посетил вместе с другими врачами: «Это ад, но это не ад, а отхожее место в аду».
Как правило, в центре плохо знали положение на местах, и волевые решения сверху совершенно не учитывали реальных возможностей органов местного самоуправления. Несмотря на то что передаваемые земствам лечебницы находились в плачевном состоянии и были переполнены, 15 июля 1875 г. Сенат издал распоряжение № 29937, по которому учреждения, подчиненные органам самоуправления, не имели права отказывать в приеме душевнобольным при любой степени переполнения, а расширение стационаров рекомендовалось проводить путем найма любых помещений за счет местного бюджета. 18 земских и ряд городских органов самоуправления заявили протест по этому поводу.
Реорганизация психиатрической помощи происходила достаточно быстро, хотя порой и хаотично. Сдерживало ее то, что, как и в других областях медицины, расходы на развитие значились в числе «необязательных».
Вначале земская медицинская помощь была разъездной. Для психиатрической же службы необходима была организация стационарных отделений. Широко обсуждались новые формы помощи. Многие земства первой своей обязанностью считали введение бесплатного лечения психически больных. Ярославское и Сибирское земства ввели его в 1867 г., Самарское – в 1868 г., Псковское – в 1873 г., Бессарабское – в 1874 г., Курское – в 1877 г. Наибольшее внимание в этот период созданию и развитию психиатрической помощи уделялось в губерниях, называвшихся в тот период Черноземным великорусским центром (Воронежской, Курской, Орловской, Рязанской, Тамбовской, Тульской), в которых имелся устоявшийся уклад деятельности и сравнительно высокая зажиточность крестьянского населения и формировавшегося сельскохозяйственного производства. Это служило основанием для выделения средств для развития медицины, включая и психиатрическую помощь[104].
Избрать пути и направление переустройства психиатрической помощи земству было труднее, чем в медицине соматической, потому что психиатрия для имевшихся в земстве врачей была малознакомой областью клинической практики. Некоторые земства консультировались с профессорами-специалистами: например, Рязанское земство в 1872 г. – с профессором А.Я. Кожевниковым; Курское земство в 1867 г. пригласило врача-психиатра Я.В. Гершзона.
Отделения и дома умалишенных стали расширять прежде всего за счет вывода богадельцев в другие помещения, поскольку для них особых условий не требовалось, а также путем приспособления для психически больных различных бараков, сараев и найма частных домов. В ноябре 1879 г. при участии психиатров на уровне государственной власти был разработан циркуляр, предусматривающий оказание пособия земствам из бюджета государства на строительство или улучшение домов для душевнобольных в размере до 50 % израсходованной на это суммы.
Многие земские и городские органы самоуправления разрабатывали проекты совершенствования или строительства психиатрических учреждений, требуя научных рекомендаций и финансирования. Для губернских специалистов И.М. Балинским и профессором архитектуры И.В. Штромом были разработаны примерные планы устройства психиатрических лечебниц, которые могли быть приспособлены к местным условиям. Планировалось, что они должны состоять из центрального здания с соответствующими отделениями для размещения больных и их лечения и фермы или колонии для занятия полевыми работами. Это признавалось эффективным средством лечения больных. Кроме того, сельскохозяйственные работы приносили определенную прибыль и позволяли пополнять бюджет лечебницы.
Интересен ряд постановлений отдельных земств, из которых видно: земские врачи первое время полагали, что принципы организации лечения психически больных не должны отличаться от принципов организации всей медицины.
Так, новгородское земское собрание в 1869 г. решило: неизлечимых психически больных перевести в обычную богадельню; построить в каждой волости комнату для первоначального помещения психически больных, откуда их переводить в уездные лечебницы; в губернские больницы психически больные должны быть направлены только в случае безуспешного лечения в уездных больницах. В 1872 г. было постановлено собрать сведения о числе психически больных в Новгородской губернии, чтобы отобрать нуждающихся в лечении, а на I Губернском съезде врачей в 1873 г. при обсуждении вопроса о расширении дома умалишенных, вследствие его переполнения, съезд рекомендовал «для предоставления населению возможности легче пользоваться помощью при психических заболеваниях построить для них помещение на 60 человек в северо-восточной части губернии».
Тверское земство на первом собрании в 1867 г. решило создать психиатрическую больницу для лечения больных с психозами по образцу столичных. На VII Тверском съезде врачей в 1879 г. принципы построения психиатрической организации вызвали значительную дискуссию. Участковый земский врач П.Д. Максимов предложил призрение спокойных больных устраивать по уездам, а один из гласных, наоборот, доказывал, что для удобства скорейшей доставки больных необходимо устроить поуездные лечебницы, а в центре губернии (не около Твери), в месте, удобном для сообщений, построить земледельческую колонию для хроников.
В 1870 г. Костромское губернское собрание поручило управе предложить на обсуждение уездных собраний вопрос об устройстве приемных покоев при каждой уездной больнице, и в 1871 г. уездные земства согласились принять эту задачу на себя.
Рязанское губернское земство в 1872 г. постановило выдавать пособия несостоятельным семьям, которые держат у себя хроников. При обсуждении губернским земским собранием в 1880 г. вопроса о переустройстве дома умалишенных говорилось о том, что «задачей земства является не устройство арестантских для умалишенных, а прежде всего организация их лечения».
Организация психиатрической помощи в земских учреждениях на общих со всей остальной медицинской помощью лечебно-профилактических основаниях встретила ряд затруднений. В течение столетия в дома умалишенных направляли главным образом больных, нарушивших общественный порядок или состоящих под судом. Полицейские власти привыкли не только беспокойных психически больных, но и всякого скандалиста и пьяницу везти в дом умалишенных, который никто не считал лечебным учреждением, а лишь местом заключения для «без ума буйствующих». Трудно было такой «дом» превратить в лечебно-профилактическое учреждение, изменить взгляд населения на находящихся в нем больных. Это стало одной из причин, почему психиатрия не пошла по общему со всей земской медициной пути организации помощи, а ограничилась вначале созданием губернских больниц.
