Количественным показателем, существенно влиявшим на качество психиатрической помощи, был рост коечного фонда. За 25 лет (к 1886 г.) число мест в психиатрических учреждениях земских губерний увеличилось в 4,8 раза, тогда как в других районах страны за этот же период времени, в основном благодаря инициативе психиатров, отмечался рост в 5,2 раза[120]. И все же, несмотря на такой рост, в неземских областях и губерниях страны обеспеченность психиатрическими местами по отношению к численности обслуживаемого населения была в два раза меньшей, а психиатрические заведения имелись лишь в 22 из 57 губерний и областей. Это свидетельствовало о неравномерности размещения таких учреждений. Результатом была переполненность психиатрических больниц, которая препятствовала проведению адекватных лечебных и реадаптационных мероприятий. Об этом, а также о несоответствии психиатрических учреждений требованиям науки сообщали из Варшавы, Иркутска, Тобольска, Могилева, Житомира, Киева, Каменец-Подольска и других городов страны.

Появление в ряде психиатрических отделений квалифицированных медицинских сестер Красного Креста, улучшение ведения историй болезни свидетельствуют об определенном прогрессе в деле призрения душевнобольных.

Третий период развития психиатрической помощи населению неземских губерний охватывает 90-е годы XIX – начало XX в. и характеризуется прежде всего появлением трех окружных психиатрических больниц – Варшавской, Винницкой и Нововиленской (под Вильно). С 1869 по 1908 г. правительством было построено шесть окружных психиатрических лечебниц: Казанская (1869), Варшавская (в Творках) (1891), Винницкая (1896), Виленская (1902), Московская (1907), Томская (1908). Кроме того, проводилось переоборудование психиатрических отделений губернских больниц. К этому времени идея государственного здравоохранения в России была дискредитирована. По-видимому, создание крупных психиатрических учреждений, оборудованных в соответствии с научно-медицинскими требованиями того времени и обеспеченных врачами-психиатрами, усовершенствование существующих психиатрических учреждений были попыткой ликвидировать отставание психиатрической службы в неземских губерниях.

Особое место при этом занимает анализ значимости деятельности психиатрических больничных попечительских советов. Их роль носила не одинаковый характер и зависела как от состава самих советов, их полномочий и спонсорских возможностей, так и от взаимоотношений с врачами и коллективом больниц. В первый период создания советов они обычно состояли из влиятельных представителей местной знати, крупных чиновников, меценатов. Это способствовало ускорению строительства и оборудования больниц, привлечению высококвалифицированных кадров врачей. Однако в число попечителей по мере развития больниц в ряде случаев включались далекие от медицины «почетные граждане», которые стремились управлять больницей, конфликтуя с врачами и всячески подчеркивая свое главенство в решении даже текущих больничных вопросов. Характерным примером этого является попытка влияния «почетного гражданина» М.И. Яковлева на деятельность даже такого авторитетного главного врача больницы «Всех скорбящих» в Санкт-Петербурге, как И. Ф. Рюль[121]. В связи с конфликтами психиатры поднимали вопрос о коллегиальном управлении больницами без участия попечителей.

К середине 1880-х годов в неземских губерниях, согласно собранным профессором Пастернацким для I Съезда психиатров сведениям и ряду других источников, отмечалось следующее положение[122].

Архангельская губерния имела при больнице психиатрическое отделение на 10 коек.

В Астраханской губернии было два отделения: 30 коек для мужчин и 10 для женщин. («Никаких предметов для занятий и развлечений больных не было. Врача-специалиста не было».)

Виленская губерния имела в Вильно: больницу Св. Духа для женщин на 30 коек, дом умалишенных для мужчин и еврейскую больницу для душевнобольных на 10 коек. Во всех этих учреждениях, где помещалось 137 больных, врачей-специалистов не было.

Витебская губерния имела дом умалишенных на 40 человек, в котором помещалось 60 человек. Врача-специалиста не было.

Гродненская губерния располагала отделением на 30 кроватей.

В Киевской губернии функционировала основанная еще в 1786 г. Кирилловская больница (в 1881 г. – 274 психиатрические койки).

Ковенская губерния имела отделение на 20 человек («тесное, темное, с отсутствием всякой вентиляции, спертым воздухом, куда помещалось 30 больных; врача-специалиста не было»).

Минская губерния располагала отделением на 60 человек (40 мужчин и 20 женщин), помещавшимся в одном из зданий бывшего униатского монастыря, построенного в XVII в.

Могилевская губерния имела открытое в 1846 г. отделение на 20 человек, в котором помещалось 40 человек.

Оренбургская губерния имела отделение на 10 человек (7 мужчин и 3 женщины), в котором помещалось от 30 до 35 человек. Врача-психиатра не было.

На I Cъезде психиатров приводились данные только о двух психиатрических больницах в Сибири: Тобольской, рассчитанной на 33 мужчин и 17 женщин (в 1875 г. там было 59 больных, а в 1884 г. – 40), и Иркутской, о которой у Пастернацкого сказано: «Отделение находится в нижнем этаже больницы, в нем нет чистого воздуха и господствуют мрак и теснота… в кельях для буйных только недавно сняты цепи». Лишь в 1884 г. на пожертвованные средства в Иркутске было построено каменное здание на 60 кроватей.

В.А. Брянцев, ученик профессора А.У. Фрезе, приглашенный заведовать Иркутской психиатрической больницей, писал о Красноярском доме умалишенных: «Покосившиеся здания уже издали не внушали ни малейшей симпатии… Привратник увидел мое любопытство к дому, спросил, не пришел ли я подать подаяние, и если я пришел с этой целью, то могу идти к больным хоть сейчас… Я пошел по почерневшим ступенькам и, пройдя маленькие сени, попал в буквально темное помещение: в комнату без окон с подгнившими полами… Воздух отличался страшным зловонием: смесь дыма махорки, запаха сырости и плесени с букетом, вероятно, от обеденных щей… Я отворил одну из камер – тесная для одного комната вмещала трех. Грязь белья и платья на больных не поддается описанию»[123].

В Томске отделение на 20 человек было открыто в 1852 г. Почти через полвека, в 1899 г., Н.М. Попов так описывал его: «Смрад, зловоние выгребных ям, чад от плохо устроенных печей, крайне испорченный воздух вследствие отсутствия вентиляции и крайней скученности людей производили у свежего человека головную боль даже после кратковременного пребывания здесь»[124].

Не лучше обстояло дело и во всех других приказных больницах. Так, К.Н. Сулима писал о губернских психиатрических больницах в 1885 г.: «Дома умалишенных не только остаются в весьма жалком виде, но и мест в них так мало, что поместить в больницу больного оказывалось делом бесконечно трудным… И оставались больные среди населения… их заставляли работать и только после ряда наказаний убеждались, что с больным ничего не поделаешь, что он «дурачок», и тогда его оставляли на произвол судьбы, не заботились уже о том, что он ест, где спит и во что одевается… Еще тяжелее была участь беспокойных больных: их запирали в подвал…»[125]

В конце 80-х годов XIX в. директором Медицинского департамента министерства, курировавшего вопросы здравоохранения, был назначен профессор Л.Ф. Рагозин (бывший после А.У. Фрезе директором Казанской психиатрической больницы). Он критиковал всю земскую организационно-психиатрическую деятельность. В частности, Рагозин писал: «Поразительный факт, что почти все сделанное одним земством как бы бесследно пропадало для другого… и каждое земство начинало, и притом неоднократно, решать вопрос заново». В дальнейшем он был инициатором введения в России Лечебного устава (принят в 1893 г.), отнимавшего у земств право руководить лечебной стороной всех больниц, хотя и оставлявшего за ними возможность финансирования проводимой лечебной и хозяйственной деятельности.