Создание так называемой университетской психиатрии имело большое значение для подготовки врачей-психиатров и развития с их участием сети лечебных психиатрических учреждений. Для того времени было весьма характерно тесное содружество кафедр психиатрии и крупных больниц, многие из которых не только представляли собой учреждения, ведущие практическую лечебную работу, но и были центрами плодотворных научных исследований.
Центрами подготовки врачей-психиатров постепенно становились и психиатрические больницы Санкт-Петербурга и Москвы. Так, в 1856 г. в Берлин, Лейпциг, Париж, Лондон и Вену «для обзора тамошних заведений для умалишенных» был командирован ординатор петербургской больницы «Всех скорбящих» К.X. Зейферт. В обосновании его поездки отмечалось: «Нет сомнения, что эта больница в отношении медицинского, гигиенического и морального пользования пациентов принадлежит к наилучшим в Европе. Однако в последнее время в некоторых иностранных учреждениях для помешанных… сделаны улучшения, способствующие врачеванию душевных болезней, которые могут оказаться полезными для России». Впоследствии К.X. Зейферт длительное время работал в комиссии по устройству отечественных заведений для душевнобольных.
Для лучшей подготовки врачей в больнице «Всех скорбящих» в 1858 г. принимались меры «практического образования молодых лекарей» путем их участия «в пользовании ординаторами одержимых душевными болезнями под руководством старшего врача». Отмечалось, что общий порядок больницы, где удалось добиться «всего достигнутого наукой на пользу заведения, людям, готовым учиться, и страждущему человечеству», будет «содействовать изучению психиатрии и умножит число практикантов», направляемых затем в губернские учреждения. Предлагалось материально обеспечить молодых врачей, направляемых «для обучения душевным болезням, до 3 человек одновременно». В 1861 г. при больнице «Всех скорбящих» было создано помещение для «практических занятий врачей психиатрией».
В мае 1865 г. было принято решение «О доставлении врачам способов к усовершенствованию». В «Правилах» о прикомандировании на срок от 6 мес. до 2 лет к больницам и клиникам университетских городов или академии предпочтение отдавалось губернским и уездным врачам, работавшим не более 15 лет, наиболее перспективным «в научном и практическом направлении». Отмечался сложившийся с 1857 г. в этом вопросе опыт «прикрепления для образования врачей-практикантов к петербургской больнице для чернорабочих», где помещалось и отделение для душевнобольных. В начале 1866 г. были определены первые 10 врачей для практического усовершенствования в клиниках Медико-хирургической академии, среди которых «по части психиатрии – у доктора Балинского» значился А.Е. Черемшанский. Усовершенствующийся врач назначался сверхштатным чиновником медицинского департамента и прикомандировывался к больнице или клинике. На учебу врачей выделялось около 22 тыс. рублей в год, включая средства на заграничные командировки. Предполагалось ежегодное усовершенствование не более 40 человек за счет государства по всем медицинским профессиям.
Вопросы организации усовершенствования врачей-психиатров в университетских клиниках и больницах были проанализированы профессором А.М. Шерешевским[148]. Он отмечал, что конкретные обязанности рядовых врачей психиатрических учреждений в 50-е годы XIX в. требовали серьезной специальной подготовки и включали «исследование помешанных», в том числе с помощью «продолжительных бесед», на основании «глубокой осведомленности во врачебной науке и в психиатрии особенно». На «первичное определение характера болезни» отводилось три дня. Ординатор руководил персоналом, сбором сведений о больных через родственников и сослуживцев, а также вел медицинскую документацию, куда входили история болезни с описанием «признаков лечения пациента до поступления, перемен в его жизни до развития помешательства»; «приемный лист» с указанием ведомства, направившего больного, его диагноза, состояния при поступлении и «вида надзора при доставлении в лечебницу». На каждого больного заводили «скорбный лист» для фиксирования больничного диагноза и процесса «физического и психического изучения призреваемого» с отражением «мнимоощущений, душевного расположения, идей и действий». В этом листе находило отражение также «телесное и нравственное» лечение. Предусматривалось ведение «памятных» надзирательских и фельдшерских книг, а также «памятной учительской книги».
В 1862 г. появилась инструкция врачам, командированным за границу для «ознакомления с опытом призрения умопомешанных». Ее положения представляют большой интерес, поскольку отражают потребности развития отечественной психиатрии. Инструкция предусматривала аргументированный (после изучения литературы) выбор для осмотра «вновь открытых заведений», где тщательно изучались устройства зданий в медицинском и хозяйственном отношении. Отмечалась важность посещения как строящихся заведений для «уяснения способов возведения», так и лечебниц с «многолетним опытом и заслуженной репутацией». Подчеркивалось, что необходимо «обратить внимание на изучение всех видов лечения». Рекомендовалось изучение «офтальмоскопии, ларингоскопии, электролечения, химических исследований и обязательное посещение клиники внутренних болезней», а также «знакомство с анатомией и гистологией нервной системы, патологической анатомией помешательства, со статистикой и законами о помешанных»[149]. Отмечалась важность изучения «ухода служителей за больными, их занятий и развлечений». При знакомстве с психиатрическими колониями рекомендовалось, «зная разнообразие форм помешательства, не увлекаться идеей полной замены ими других психиатрических заведений». Требовалось изучение «администрации учреждений для будущей деятельности на родине» и мастерских, изготовляющих больничное оборудование с «составлением чертежей». Во время поездки психиатры посещали клиники, где исследовали «все виды лечения наряду с патологической анатомией и гистологией помешательства». Обязательным было знакомство со средствами, «выделяемыми для помешанных государством и обществом, законами об умалишенных и статистикой». Предполагалось, что при получении врачом такой подготовки можно рассчитывать «на перерождение психиатрического учреждения, где будут преобладать стремления, обуславливающие не только общегуманный, но и научный интерес».
Профессора и доценты университетских кафедр, как и многие практикующие врачи, ежегодно командировались в Германию, Францию и Англию для прохождения стажировки и участия в международных конгрессах. При этом приезжавшие из России врачи не только знакомились с зарубежным опытом, но и выступали с докладами о своих собственных научных исследованиях. В качестве примера контактов с ведущими европейскими специалистами можно сослаться на деятельность И.П. Мержеевского. Как пишет Ю.В. Каннабих[150], только с 1872 по 1875 г. Мержеевский дважды совершил поездки за границу, работал у Вестфаля в Берлине, у Генле и Меркеля в Геттингене, после чего совершенствовался в Париже, где у него установились тесные дружеские отношения с известным психиатром В. Маньяном. Будучи за границей, И.П. Мержеевский в марте 1872 г. сделал доклад в берлинском Антропологическом обществе о микроцефалии. Аналогичный доклад был сделан им и в парижском Антропологическом обществе в 1875 г. Вместе с Маньяном Мержеевский в 1872 г. сделал доклад «Об изменении эпендимы мозговых желудочков при прогрессивном параличе». Тесные контакты с зарубежной профессурой способствовали быстрому формированию в России прогрессивной системы обучения врачей-психиатров и в конечном итоге – достаточно эффективной (с учетом имевшихся возможностей) помощи психически больным.
С 1873 г. в Петербурге началось создание так называемого клинического института, который должен был заниматься «усовершенствованием врачей всех специальностей». В возглавляемую терапевтом Э.Э. Эйхвальдом комиссию по организации института вошли И.М. Балинский, И.А. Раухфус и другие медики, а также П.П. Семенов-Тян-Шанский и А.Ф. Кони. В совете института, подготовившем устав и принципы управления этим учреждением, наряду с членами комиссии работали Г.В. Склифосовский, Л.Б. Бертенсон, Л.Ф. Рагозин, В.Ф. Саблер и др. В мае 1885 г. Психоневрологический институт, директором которого стал Э.Э. Эйхвальд, открылся. Врачи обучались в нем «за умеренную плату». Несмотря на наличие в совете трех психиатров, непосредственной специализации по душевным болезням не проводилось. Однако отдельные сведения в области психиатрии врачи получали при обучении терапии и неврологии. Судебную психиатрию для совершенствовавшихся по судебной медицине преподавал С. А. Суханов.
