«Британські вчені виявили, що ібупрофен викликає чоловіче безпліддя!» Знайомий тип заголовка? Пересічний читач пробіжить очима публікацію на сто слів, жахнеться і зробить для себе висновок: «Фарммафія знову нас убиває». Менш пересічний пройде за посиланням на джерело інформації (якщо його немає, новину треба одразу закрити й не читати). І довідається, що нічого подібного автори дослідження не стверджують. І взагалі, жоден чоловік участі в ньому не брав. Але саме дослідження, безперечно, відбувалось, і в ньому на клітинну культуру (статевої залози) справді впливали вищезазначеним препаратом. І діяльність клітин, які відповідають за репродукцію, справді пригнічувалася. То чи є правомірною новина, з якої ми почали? Якщо дані істинні — як їх можна екстраполювати на реальне життя?
Річ у тому, що хоч медичні науки базуються на тих самих принципах, що й інші, вони мають одну величезну відмінність: відсутність еталонного представника homo sapiens. Коли металурги визначають температуру плавлення свинцевого бруска, вони отримують фактично константне значення (за умови збереження однакових обставин експерименту). Хімічно чистий свинець має однакові фізичні властивості на Землі й на Плутоні, незалежно від шахти, де він був видобутий, і від національної належності дослідників.
Тепер давайте порахуємо концентрацію еритроцитів у двох випадкових перехожих. Вона може відрізнятися більш ніж на мільярд клітин у літрі крові, при цьому в обох піддослідних ці показники вкладаються в норму. Сама ж норма є досить відносною і залежатиме від віку, статі, раси 3 і референтних значень питомої лабораторії. Якщо піти далі й визначити стійкість цих перехожих до гіпоксії (кисневого голодування), то на нас можуть чекати абсолютно рандомні результати. Людина з нижчим рівнем еритроцитів може очікувано більше страждати від браку кисню, хоча може статись і зовсім навпаки. Можливо, обидва піддослідних відчують запаморочення вже за незначного зменшення концентрації кисню в атмосфері, а можуть і не помітити його зовсім. Ключ до цього парадокса — конфаундери (це слово ми в подальшому використовуватимемо часто). Тобто чинники, які впливають на результат дослідження, але яких експериментатори не оцінювали чи не враховували. У наших підопічних такими конфаундерами можуть бути: стан серцево-судинної системи, показники функції зовнішнього дихання, генетичні особливості судинної стінки та мітохондрій (структура в кожній клітині, яка відповідає за утилізацію кисню) і сотні інших відомих та невідомих параметрів організму. У цьому випадку ми навіть не беремо до уваги рівня добросовісності дослідників, які планують експеримент, збирають та інтерпретують дані.
Ви вже бачите, до чого хилить автор. Свинцевий брусок — набагато простіший і передбачуваніший, ніж найпримітивніша бактерія, тому що остання представлена більш різноманітною матерією, має складнішу структуру та генетично зумовлену варіативність. Що вже казати про людський організм? Саме тому від медицини в принципі не варто очікувати жодних стовідсоткових рекомендацій і тверджень, окрім чогось на кшталт «Мати дві ноги краще, ніж мати одну».
Тоді яким чином можливі пізнання й практична цінність у медицині? Дуже просто: учені-медики оперують імовірностями. Ми не можемо знати, як саме помірна гіпоксія позначиться на окремому індивіді, але можемо дізнатись, якими будуть ефекти в переважній кількості випадків. Але щоб здобувати подібні знання — необхідно здійснювати якісні клінічні дослідження.
Існує багато типів і кілька класифікацій клінічних досліджень. Головна суть у тому (не вдаючись у недоречні подробиці), що вони бувають обсерваційними — коли дослідник спостерігає й фіксує явища природного стану речей, та інтервенційними — коли дослідник створює необхідні контрольовані умови і проводить експеримент.
Ми вже домовилися, що всі організми різні, у передбачуваному діапазоні норми й непередбачуваному діапазоні патології. В ідеальному світі дослідники мусили б писати окремі енциклопедії щодо кожного мешканця планети. Покірно приймаючи нездійсненність останнього, учені вимушені замість усієї популяції досліджувати окремі вибірки з неї. Селекція вибірки — наріжний камінь будь-якого дослідження і головна передумова його практичної цінності.
Приміром, ми поставимо собі питання: як часто серед мешканців планети трапляється серпоподібноклітинна анемія? Це — генетично зумовлений стан, за якого в організмі виробляється гемоглобін нетипової структури, і через це еритроцити мають, замість нормальної форми «двоввігнутих оладків», характерні серпоподібні обриси.
Якби учасників експерименту набирали в Екваторіальній Африці, ми зробили б висновок, що така анемія трапляється чи не в 30 % населення. Те саме дослідження в США дало б результат у 0,02 %. Ці показники такі різні, що відповісти на наше початкове запитання не дозволяють. Лише тому, що наша вибірка із загальної популяції виявилася нерепрезентативною, тобто такою, що не відображає загального стану речей. Ми не можемо переносити дані з цих країн на ситуацію на планеті. Правильним підходом до дизайну цього дослідження було б дібрати учасників з усіх географічних зон та етносів пропорційно.
Так само не варто оцінювати гостроту нормального людського слуху серед працівників цеху важкого машинобудування або визначати середній рівень щастя населення країни, опитуючи респондентів у місцях позбавлення волі.
Обсерваційні дослідження, безперечно, є надзвичайно цінними, оскільки дозволяють зібрати «сирі дані» про стан речей, розпізнати нагальні проблеми, а у випадку медицини — визначити фактори ризику, зв’язок між різними станами і хворобами, описати характер різних патологій чи відобразити епідеміологічну обстановку. Перелік можна продовжувати ще довго, але звернімо краще увагу на методи, якими керуються лікарі, щоб дізнатись, як краще лікувати своїх пацієнтів, а саме — на інтервенційні дослідження.
Словосполучення «медичний експеримент» одразу відправляє нас подумки до фільмів жахів, моторошних кріпіпаст з інтернету та описів нелюдської жорстокості в концтаборах. Із цим нічого не поробиш, саме такий ореол створений сучасною поп-культурою. У суті своїй експерименти в медицині є абсолютно цивілізованим і єдиним методом, що дозволяє покращувати якість медичних послуг.
Ще з античних часів кровопускання вважалося чи не основним способом лікування різноманітних станів, від пневмонії до гіпертонічної хвороби. Уявіть, що ви — лікар, до якого на прийом прийшла пацієнтка з підвищеним артеріальним тиском. Кровопускання — ваш головний метод терапії, бо він є загальновживаним серед колег і, більше того, справді дає хворим полегшення. Пояснення цьому цілком раціональне: випускання деякої кількості крові із судин (скажімо, 500 мл) приводить до зменшення загальної кількості об’єму циркулюючої крові, що, своєю чергою, знижує силу, з якою кров тисне на стінки судин. Таким чином, маємо ситуацію, коли спосіб лікування ґрунтується не лише на вашому суб’єктивному вподобанні, а ще й на об’єктивному полегшенні стану хворих і має наукове пояснення. Тепер уявіть, що колега передав вам трав’яну настоянку, яку випробував на собі і яка, з його слів, дозволяє знизити артеріальний тиск без хірургічних процедур. Ви знаєте, що означений колега — фахівець у своїй справі й чесна людина. Випробовування нового методу на вашій пацієнтці не дає бажаних результатів: тиск знизився, але незначно, пацієнтка стверджує, що краще їй не стало, вона розчарована, що ви не вчинили звично для неї й не пустили їй кров. Які наукові висновки можна зробити?
Абсолютно жодних. Існує надто велика кількість можливих конфаундерів: можливо, доза настоянки — недостатня, конкретно ця хвора має генетично зумовлену стійкість до лікарських компонентів, вона упереджено ставиться до ліків і психологічно готова, що вони не спрацюють, ви скептично ставитеся до настоянок і заздалегідь упевнені в їхній неефективності, ви неправильно виміряли артеріальний тиск. Урешті-решт, можливо, цього разу тиск пацієнтки був таким високим, що і кровопускання не допомогло б? Щоб дізнатись об’єктивну істину, слід розробити методику дослідження, яка максимально мінімізувала б усі вказані чинники.
