Две главные причины этих смертей – это нозокомиальные (госпитальные) инфекции^{10, 11} и медицинские ошибки¹². В 2014 г. в New England Journal of Medicine был опубликован обзор госпитальных инфекций в 183 больницах США. Он показал, что самые распространенные типы инфекций – это легочная, заражение в месте хирургического вмешательства и желудочно-кишечная, в первую очередь заражение бактерией C. difficile, что обычно расценивается как следствие злоупотребления антибиотиками¹³. Свыше 25 % этих инфекций были связаны с применением приборов и приспособлений (от катетера до вентилятора). По оценкам авторов, от таких инфекций в год страдает почти 650 000 госпитализированных пациентов, что означает уровень новых заражений 4 % в день¹⁴. Каждый девятый из этих пациентов в результате умрет. Инфекции, полученные в больнице, печально известны тем, что трудно лечатся, а проблема устойчивости к антибиотикам со временем усугубляется и становится все более серьезной. Кроме вызывающих беспокойство данных об инфекциях и об ошибочных лекарственных назначениях в больницах был отчет об опасной и широко распространенной проблеме неправильной диагностики в отделениях интенсивной терапии, когда, например, незамеченными остаются инфаркт, эмболия легочной артерии или пневмония, что ведет к более чем 40 000 смертей ежегодно¹⁵.

Подобные сообщения привели к серьезным шагам и определенным успехам в некоторых американских центрах и организациях здравоохранения, но трудно увидеть какое-то общее улучшение в плане безопасности пациентов. ProPublica справедливо спросила: «Почему, как кажется, медицина не способна справиться с простыми ошибками?» Рассказывая о некоторых больницах, которые публично ругали за очень серьезные и фатальные ошибки, но они упорно повторялись, ProPublica задает справедливый вопрос: «Почему медицина кажется не способной справиться с простыми ошибками?»¹⁶ Перспективы для пациентов очень печальны, и их хорошо представляет Мэри Бреннан-Тейлор, работающая в YMCA (Young Men's Christian Association – Юношеская христианская ассоциация) в северной части штата Нью-Йорк. Бреннан-Тейлор потеряла мать и стала бороться за безопасность пациентов в национальных масштабах. Она прекрасно рассказывает про свой опыт борьбы с медицинским патернализмом и говорит о долге пациентов отстаивать свою позицию: «Я чувствовала себя ответственной за то, что не смогла ее защитить. Я полностью доверяла медикам. Я никогда не просила ни врачей, ни медсестер, заходивших в ее палату, вымыть руки. Никогда не проверяла лекарственные назначения»¹⁶.

В статье «Пережить госпитализацию» (Survive Your Hospital Stay), опубликованной в Consumer Reports, составлен рейтинг безопасности 2591 больницы и сделаны поразительные выводы¹⁷. Были проанализированы различия в показателях смертности по обычным диагнозам или хирургическим вмешательствам, и в зависимости от этого больница получала низкий или высокий рейтинг. Учитывались смертность, возвращение в больницу в течение 30 дней после выписки, инфекции, общение с персоналом и использование медицинского сканирования. Результаты были плохими даже в больницах с самой хорошей репутацией. По иронии судьбы этот рейтинг был опубликован в одном и том же номере с сенсационной статьей «Освобождайтесь от кабельного телевидения» (Break Free from Cable). Возможно, на обложке следовало бы поместить заголовок «Освобождайтесь от больниц».

Риск ошибок врачей и медперсонала увеличивается и из-за сменного характера работы в больницах. Доктор Джэнис Ботон, работающая в больнице в штате Айдахо, написала эссе для Американской коллегии врачей под названием «Больницы все еще ужасны» (Hospitals Are Still Awful) о ежедневных сложностях, подчеркивая проблему отсутствия связи из-за множества различных участников процесса, работающих в разные смены¹⁸. Это определенно не способствует безопасности пациентов в больницах.

Проблемы современных больниц не ограничиваются причинением вреда пациентам. Существует и проблема непомерных затрат: суммарные издержки больниц достигают более $850 млрд в год – это почти 33 % всех расходов США на здравоохранение; средний счет за пребывание в больнице в США составляет $4300 в день. (Напомним, что это почти в три раза больше, чем $1400 в Австралии, идущей в списке следом.) При цене $4000 за ночь можно рассчитывать на президентский номер люкс в пятизвездочном отеле, и действительно, расценки на пребывание в больницах и роскошных отелях почти совпадают, наблюдается и сходство дизайна. В этой связи The New York Times опубликовала загадку в картинках, чтобы читатели посмотрели на фотографии и определили, больница это или гостиница¹⁹. Издержки строительства новых больниц немыслимы. В Институте трансляционных исследований Скриппса из-за законов штата, в соответствии с которыми необходимо соблюдать требования сейсмической безопасности, недавно потребовалось перестроить основное здание больницы, и расходы составили около $700 млн. Она не выглядит изнутри, как гостиница, но это определенно огромные инвестиции в здание, основное предназначение которого, вероятно, изменится в ближайшие годы.

Огромные расходы приводят к тому, что некоторые страховые компании дают задний ход. После принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании покрытие расходов за пребывание в больнице по программе Medicare значительно сократилось, что еще больше тормозит использование традиционных величественных медицинских зданий. До недавнего времени больницам обычно возмещали стоимость повторной госпитализации пациента, которая часто объясняется ранней выпиской или неудовлетворительным лечением. По иронии судьбы получалось даже финансовое поощрение в виде более высокого уровня чистой прибыли в случае многих осложнений, которые происходят во время пребывания пациента в больнице. Но мы идем вперед, к совершенно новой системе покрытия издержек больниц, от модели медицины «продаваемой оптом» к модели «нет результата – нет дохода». То, что было платой за услугу, теперь превращается в «плату за качество». Эрик Дишман, генеральный менеджер отдела инноваций в сфере здравоохранения и медико-биологических наук Intel, сказал: «Как только вы говорите об оплате результата, люди задумываются о том, как неправильно мы используем больницы каждый божий день»²⁰. Так что теперь большинство директоров больниц думают, что финансовый пузырь на рынке строительства больничных зданий лопнул, а существенное количество избыточных производственных мощностей осталось – по крайней мере, от 40 % до 50 % лишних коек. В итоге больницы испытывают финансовое давление, что дополняется заметным движением в направлении прозрачности больничных цен. Я думаю, что последствия лопнувшего пузыря будут еще хуже, чем предполагают директора больниц, поскольку анализ не учитывает то, как цифровые технологии снизят потребность в больницах.

Тем временем больничные архитекторы и дизайнеры проделали большую работу, пытаясь выяснить, как может выглядеть больничная палата будущего. Некоммерческая дизайнерская фирма NXT при поддержке Министерства обороны и в сотрудничестве с 30 партнерами из сферы промышленности предложила модель, которая вызвала большие споры (это была первая серьезная попытка изменить ее после Второй мировой войны)^{21, 22}. Один из руководителей проекта, Дэвид Рутвен, сказал: «Технологии должны стать связующим звеном, обеспечивающим непрерывность медицинской помощи»²¹. Рассказывая об этой модели, Wall Street Journal говорит, что «дизайн, ориентированный на пациента, может снизить количество инфекций, падений, ошибок – и в конечном счете издержки». В дизайне присутствует несколько интересных элементов. Основные показатели состояния пациента демонстрируются на стене за изголовьем кровати. Кокон над головой пациента, называемый «лентой пациента», предназначен для блокирования нежелательных шумов. Специальный светильник на ободе можно запрограммировать в соответствии с настроением или для проведения световой терапии. В ногах большой экран, который обеспечивает и развлечения, и видеоконсультации с врачами. Резиновые полы и твердые кориандровые поверхности в палатах снижают риск инфекции. Предусмотрены и элемент игры, и управляемая конкуренция – отслеживается статус врачей и медсестер, чтобы определить, кто в конкретный день больше помог пациентам.