В конце 1990-х гг. я разработал программу отслеживания цен в режиме реального времени в кардиологической лаборатории, занимающейся катетеризацией сердца, в Кливлендской клинике. При проведении процедуры стентирования для деблокирования коронарной артерии используется много различных видов катетеров, включая катетеры с раздувающимся баллоном на кончике, а также провода и стенты. Все эти изделия дорогие, и наблюдается значительная разница в цене у различных производителей. Если брать все в совокупности, то при сложной процедуре затраты могут получиться в четыре−восемь раз выше, чем средняя стоимость оборудования при рядовых процедурах. Medicare и многие частные страховые компании осуществляют единовременный фиксированный платеж, установленный за процедуру, независимо от использовавшегося оборудования. Поэтому мы установили систему, позволяющую сканировать штрих-код каждой упаковки медтехники так, чтобы стоимость высвечивалась на экране там же, где указываются основные характеристики и выводятся на дисплей рентгеновские снимки. При открытии каждого катетера или другого оборудования цены появлялись точно так же, как в продовольственном магазине, когда вы расплачиваетесь за товар. Я думал, что это отличный способ отслеживания затрат для наших кардиологов – не только видеть цены в режиме реального времени, но и предпринимать шаги в целях экономии. Но вскоре от этой системы отказались – врачи не хотели, чтобы фактор цены влиял на их решение о проведении процедуры. Некоторые врачи считают, что это просто неэтично и нарушает взаимоотношения между врачом и пациентом. Кредо многих, если не большинства, – обеспечить лучшее медицинское обслуживание независимо от цены. Однако в итоге процедуры и оборудование обходятся в $150 млрд каждый год, когда безусловно могли бы стоить меньше.

Это несколько напоминает подход Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, которое утверждает новые лекарственные препараты или аппараты, руководствуясь их безопасностью и эффективностью, невзирая на цены. Такое пренебрежение информацией о стоимости врачами и регулирующими инстанциями определенно внесло свой вклад в экономический кризис нашего здравоохранения – незнание или нежелание знать делу не способствуют. Отсутствие связки между медицинскими услугами и их стоимостью можно считать нездоровой практикой.

Электронные медицинские карты дают возможность выводить на дисплей цены на анализы (и на многое другое) в режиме реального времени для врачей в момент их назначения. Недавнее исследование, при котором был апробирован такой дисплей, показало лишь скромное улучшение при этой стратегии – «целых» $107 на тысячу посещений в месяц – в сравнении с отсутствием доступа к данным о стоимости⁷². Вероятно, это объясняется теми же причинами, что и в случае неудачи эксперимента в нашей кардиологической лаборатории: многие врачи рассматривают эту информацию как неуместное вторжение и помеху их работе, их решениям и их контролю над ситуацией. К сожалению, это отражает оторванность от жизни и высокомерие по отношению ко всему происходящему в мире. Резкий ответ колумниста Forbes Тима Уорсталла прозвучал в статье «Динамика кривой затрат здравоохранения: увольте врачей» (Bending the Health Care Cost Curve: Fire the Doctors)⁷³. Он говорит в ней о принципе «болезни издержек» Баумоля, или, проще говоря, эмпирической идее о том, что услуги по найму персонала становятся все более дорогими. Уорсталл считает, что лучший способ решить проблему – заменить врачей машинами⁷³. Я не считаю такой подход правильным или приемлемым решением проблемы нежелания врачей разобраться в вопросах стоимости и ее влияния на их практику.

Две другие стратегии могут в конечном счете оказаться более перспективными. В 2014 г. в Массачусетсе впервые представили на обсуждение закон о прозрачности, в соответствии с которым от поставщика медицинских услуг требуется раскрывать стоимость приема, процедуры или услуги в течение двух рабочих дней⁷⁴. Два дня на получение данных совсем некстати, когда у вас сердечный приступ и вам нужно срочно ставить стент. Действительно, отсрочку до двух дней едва ли можно сравнивать с практикой приобретения других услуг или товаров, но зато можно рассматривать как первый шаг в законодательстве для предоставления информации о стоимости медицинских услуг потребителям.

Еще один подход к решению – образование, и медицинские школы типа Йельской сделали в своей программе упор на знания и обмен информацией обо всем, связанном с издержками⁷⁵. Черил Беттигоул в статье «Тысячедолларовый мазок Папаниколау» (The Thousand-Dollar Pap Smear) начинает с классической пары «вопрос-ответ»: «Что больше всего влияет на стоимость медицинских услуг в больнице? Ответ: ручка врача» (или компьютерная мышка, или клавиатура)²². По ячейке «мазок Папаниколау» в электронной медицинской записи обычной кликают, не думая и не рассуждая. Это норма в медицинской практике. На самом деле кликнуть мышкой вместо того, чтобы заполнять бланки, как требовалось раньше, вероятно, еще проще. Безусловно, необходимо обучать студентов, врачей, проходящих ординатуру и уже имеющих свою практику, работать с программой и объяснять при этом, что бездумное назначение анализов – не лучший способ работать в медицине⁷⁶. Трудно поверить, что потребовалось столько десятилетий, чтобы дело сдвинулось с мертвой точки. Но если вспомнить медицинский патернализм, то зачем врачу заниматься такой обыденной, недостойной его темой?

Питер Юбел из Университета Дьюка был ведущим автором группы, выступавшей за полное раскрытие стоимости пациентам, что нашло отражение в таких эссе, как «Доктор, вначале скажите мне, сколько это стоит» (Doctor, First Tell Me What It Costs)⁷⁷ и «Вся правда о платежах наличными и побочных эффектах» (Full Disclosure – Out-of-Pocket Costs as Side Effects)⁷⁸. Мориэйтс, Шах и Арора также выступали за это в статье под названием «Первая заповедь: не навреди (финансово)» (First, Do No (Financial) Harm)⁷⁹. Их аргументация предельно проста. Учитывая высокую стоимость медицинских услуг, активный обмен этой информацией и отказ от ненужных анализов или видов лечения являются главными профессиональными обязанностями врача. Лечение не только становится разорительным для пациентов, но еще чаще они не могут выполнять план лечения, поскольку не могут его себе позволить^{18, 79–83}. Теперь медицинские расходы усугубляют болезнь; стресс и беспокойство, связанные с высоким нестрахуемым минимумом[30] и расходами, которые оплачиваются самим пациентом, а не страховой компанией, могут существенно повлиять на эмоциональное состояние. Однако, к сожалению, запутанная система страхования в здравоохранении США не позволяет врачу знать, какую цену конкретному пациенту придется заплатить фактически, «из собственного кармана». Нам нужно видеть в режиме реального времени, что происходит за кулисами, точные затраты, которые лягут на плечи пациентов за любой товар или услугу. Теперь страховщики медицины не могут позволить себе затуманивать картину^84–87.

На протяжении более пяти лет Оклахомский хирургический центр служит примером своим коллегам. В Оклахома-Сити трудятся 40 хирургов и анестезиологов, они разместили цены на все операции и услуги на своем сайте в Интернете, указывая при этом сумму, включающую всё. Вам нужен электрокардиостимулятор – он обойдется вам в $7600. Разрыв ахиллова сухожилия? Приготовьте $5730. В силу своей непривычности это привлекло огромное внимание. Как метко выразилась Тина Розенберг, «удивительно то, что это удивительно»⁸⁸. Представьте, что вы имеете такие же прозрачные цены на медицинские процедуры, как и на все остальное, что покупаете в жизни!

Последствия очень важны. Подобно тому как сеть магазинов Best Buy гарантирует, что, если вы где-то найдете лучшую цену, они установят такую же, сайт в Интернете Оклахомского хирургического центра позволил пациентам находить лучшие для себя варианты по всей стране. Очень заметно влияние на местном уровне, так как другие вынуждены следовать их примеру, чтобы оставаться конкурентоспособными. Многие другие медицинские учреждения Оклахомы теперь стали размещать свои цены на сайтах. Это не единственный пример прозрачных цен в стране, поскольку аптеки типа CVS Minute Clinics и местные клиники, оказывающие неотложную помощь, размещают свои цены в Интернете. Но это еще только начало процесса перехода к прозрачным ценам, который предприняли провайдеры медицинских услуг.