Необходимость во врачах снизится, поэтому, разумеется, правомерен вопрос об их предстоящей нехватке. Уже в 2015 г., по оценке Американской ассоциации медицинских колледжей, в США будет на 63 000 меньше врачей, чем требуется. Эта цифра возрастает до 130 000 через 10 лет (рис. 9.3)106d. Недостаточное количеств врачей не ограничивается Соединенными Штатами – Всемирная организация здравоохранения заявляет об уже вызывающей тревогу нехватке врачей по всему миру, которая составляет 4,3 млн врачей и медсестер при общем количестве медицинских работников в мире 27,3 млн.
В 2014 г. Институт медицины выпустил отчет о медицинском образовании, сделав на основании оценки трудовых ресурсов относительно грядущей нехватки вывод: «Не найдено никаких заслуживающих доверия сведений, подтверждающих подобные заявления»106е. С поразительным единодушием этот вывод в унисон повторяют Скотт Готтлиб и Эзикиэль Эммануэль, представляющие крайне противоположные точки зрения республиканской и демократической партий соответственно. Они написали критическую статью «Нет, нехватки врачей не будет» (No, There Won't Be a Doctor Shortage)107. Они признают старение населения и увеличение спроса, связанного с появлением 30 млн американцев, застрахованных в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, но утверждают: «На дороге, ведущей к медицинскому обслуживанию по Обаме, хватает и „лежачих полицейских“, и рытвин, и ухабов. Но маловероятно, что одним из препятствий на этом пути станет нехватка врачей»107. Они твердят об использовании фельдшеров, фармацевтов, диетологов, помощников и других работников здравоохранения и об огромных потерях американского здравоохранения (о чем рассказывалось в главе 8), а заодно отмечают: «Инновации, например датчики, которые позволяют проводить удаленный мониторинг болезни и своевременное вмешательство, могут помочь избежать необходимости стационарного лечения»107. И это лишь начало процесса заметного роста эффективности врачей по мере развития инновационных технологий и медицины с использованием неподключенных к сети устройств.
На помощь придет смартфонная медицина?
К сожалению, большинство врачей этого еще не понимают и опасаются, что их оттеснят с передовых позиций или вообще они станут ненужными. Они не перешли к жизни в цифровом обществе. Джей Паркинсон, основатель и руководитель прогрессивной врачебной практики по оказанию первой помощи, написал в New Yorker: «Я нанял врачей двух поколений: одна – представительница поколения моих родителей, а другой – примерно моего возраста. Разница поразительная. Тот, который из моего поколения, чувствует себя как дома, а другая думает, что сейчас что-нибудь сломает. Она любит свою работу, ей нравится учиться из любопытства, но компьютеры просто не подключены к ее мозгу, как к мозгу ее молодого коллеги»108.
Выше в этой главе я упоминал, что возраст примерно половины врачей в США превышает 55 лет. Двое из трех отказываются от электронной переписки со своими пациентами, которая, как доказали многочисленные исследования, значительно повышает эффективность практики109. В этой связи можно упомянуть сенсационную статью о цифровом врачебном кабинете, опубликованную в Consumer Reports в декабре 2013 г. под названием «Доктор вам сейчас пришлет имейл» (The Doctor Will e-mail You Now). В ней дается прогноз: «Вы можете обнаружить, что ваш врач активно убеждает вас присылать ему письма по электронной почте»110. Это кажется нелогичным. Но отчет Price Waterhouse Coopers о мобильном здравоохранении под заголовком «42 % врачей опасаются, что мобильное здравоохранение снизит их власть над пациентами»111 выражает противоположные настроения. (Это укоренившийся патернализм, и мы о нем подробно говорили в главе 2.) Также высказываются опасения по поводу профессиональной некомпетентности, эту тему поднимает The Economist: «По иронии судьбы врачу более комфортно нести ответственность в системе, где нет большего количества данных, чем в системе, изобилующей ими»112.
Иногда для понимания необходимости и желания перемен требуется свежий взгляд со стороны. Во время заседания Ассоциации полупроводниковой промышленности Америки в конце 2013 г. у меня была возможность встретиться с Майком Сплинтером, председателем правления Applied Material, одного из крупнейших производителей чипов в мире. Он спросил меня: «А почему врачи до сих пор пользуются стетоскопом и канцелярскими папками?» Я ответил, что он обратился не к тому человеку, но предложил ему об этом написать. Так он и сделал, ниже приводится отрывок.
И хотя трубки теперь изготовляются не из дерева, а из резины и чувствительные головки сейчас металлические, в этом медицинском инструменте, появившемся еще до Гражданской войны, мало что изменилось. Как обычно говорит моя внучка: «Ты что, шутишь?» Даже если мы называем стетоскоп скопом[34], он не позволяет ничего рассмотреть. Это просто небольшой усилитель, аналог фонографа Эдисона или виктролы[35] – подобных тем, с большими «рогами», которые вы видите в старых фильмах. Увы, я не шучу. Это на самом деле архаичный прибор, и тем не менее мы доверяем ему наши жизни и здоровье, будто оторваны от мира, в котором живем сегодня. Стетоскоп не может записывать информацию; он не может анализировать ее. Успешность его использования полностью зависит от того, в чьих он руках113.
Но возраст и сопротивление медицинского сообщества к изменениям, безусловно, взаимосвязанные и решающие факторы. Новые технологии просто не очень хорошо приживаются. Я был потрясен тем, что сказал по этому поводу Дональд Ноулан в своей так называемой «лекции о белом халате» в Школе медицины Джорджтаунского университета в 2012 г.114 Лекция о белом халате – это традиционное обращение к студентам медицинских школ, с которым выступает в первые дни учебы кто-то из преподавателей, чтобы воодушевить их. Чтобы понять, где это происходило, напоминаю, что Джорджтаун был местом, где жил и работал доктор Проктор Харви, один из самых известных кардиологов-клиницистов. Вот что доктор Ноулан, которому 86 лет, включил в обращение к новым студентам:
Но чего можете ожидать вы, будущие выпускники 2017 г.? В недавно опубликованной книге «Созидательное разрушение медицины» (Creative Destruction of Medicine), которая заставляет задуматься… [Тополь] говорит о возможных будущих изменениях в системе здравоохранения. Он комментирует такие перемены, как использование смартфонов для решения комплексных диагностических проблем и появление персонализированной медицины с использованием генетической информации. Он даже предположил, что стетоскоп, к которому с таким почтением относятся здесь, в Джорджтауне, будет заменен ультразвуковым прибором, который можно держать в руке. Он признался, что сам не пользуется стетоскопом уже свыше двух лет, а это подсказывает мне, что он просто не научился правильно им пользоваться и не смог оценить его. Несмотря на все эти будущие достижения, он лишь скользит по верхам114.
Мы никогда не встречались с доктором Ноуланом лично, и он не знает, что моим самым любимым делом в медицине на протяжении десятилетий было обучение студентов, ординаторов и проходящих повышение квалификации врачей как раз обследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в клинике. На самом деле мой кумир в кардиологии – Кану Чаттерджи, великолепный клиницист, как и Проктор Харви, который подчеркивал сложности клинического обследования, обучал меня и моих однокашников в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. И в центре наших занятий был стетоскоп, мы учились слушать и интерпретировать самые разнообразные, едва уловимые звуки, идущие от сердца, – и гораздо большее количество, чем первой и второй тоны. Но, к сожалению, теперь это ушло в прошлое115–119. Врачи типа доктора Ноулана до сих пор делают упор на старые способы, несомненно, это результат того, что они обучались до того, как ультразвук стал стандартной процедурой. Но для многих такое сопротивление может быть, как выразились доктора Нельсон и Нарула, частью «философского и практического разрыва между всеобъемлющими лучевыми исследованиями, которые делает консультант, и клиническим обследованием»118.
