Вы сидите в удобном кресле, потягиваете вино маленькими глотками, слушаете любимую музыку, а датчик на вашем запястье сообщает, что пульс у вас 50 ударов в минуту, а давление 100/50. Трудно представить себе более расслабленное и приятное состояние.

Но затем вы начинаете читать журнальную статью под заголовком «Медицинский осмотр за $100 000» (The $100,000 Physical) и внезапно заводитесь, ваш пульс подскакивает до 120 ударов в минуту, а давление до 160/95. Да, вопрос стоимости американского здравоохранения способен вывести из себя кого угодно, и это, возможно, самый ужасающий компонент медицины сегодня, которая обходится в $2,8 трлн, или 18 % ВВП. Тут есть от чего прийти в бешенство, но благодаря демократизации медицины в конце концов появится новая структура расходов, прозрачность и неуклонное снижение огромных потерь.

Трудно поверить, но затраты на здравоохранение стали одной из основных тем в СМИ только в 2013 г. «Горькая пилюля: почему счета за медицинское обслуживание убивают нас» (Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us) стала самой длинной статьей, опубликованной за всю 90-летнюю историю журнала Time. Опус на 36 страницах, состоящий из 24 105 слов, написал Стивен Брилл. Наконец этому вопросу было уделено внимание, которого он заслуживает^{3, 4}. Подзаголовок статьи: «Как возмутительные цены и вопиющие прибыли разрушают наше здравоохранение»³. После семи месяцев глубокого изучения сотен счетов, выставленных больницами, врачами и компаниями – производителями медицинских устройств и лекарств, Брилл особенно тщательно разобрал семь случаев. Названия некоторых из них очень точно определяют тему: «Счет на $21 000 за лечение изжоги», «Поскользнулся, упал и получил счет на $9400», «Счет на $87 000 за один день амбулаторных услуг» и «$132 303: банкомат в лаборатории». В этой разоблачительной статье рассказывается о так называемом больничном прейскуранте, таинственном перечислении сумм, которые больница взимает за все – от использования товарно-материальных запасов или оборудования до услуг. Цены обычно завышены до абсурдного уровня в сравнении с оптовыми: например, за одну таблетку ацетаминофена берут $1,50, в то время как в интернет-магазине Amazon их продают по $1,49 за сотню. Некоторые больницы доходят до того, что на каждые $100 их издержек приходится $12005 выручки. В 100 самых дорогих больницах США платежи за услуги превышают затраты в 7,7 раз^{3, 5, 6}. В 2013 г. правительство США выпустило прейскурант с расценками, установленными каждой больницей. Из этого списка мы узнали, что некоторые больницы устанавливают цены, в 10–20 раз превышающие тарифы Medicare. В статье Брилла представлены веские доказательства систематического завышения расценок и отсутствия рациональной или справедливой структуры издержек, что послужило сигналом тревоги для американской общественности. Вскоре после этой публикации The New York Times начала серию статей под рубрикой «Платить до изнеможения» (Paying Till It Hurts), по поводу которых было оставлено свыше 100 000 комментариев^7–20. При общей тематике этих статей в каждой из них журналистка и врач Элизабет Розенталь углублялась в частности, включая поразительное разнообразие цен в разных больницах страны за такие обычные процедуры, как колоноскопия¹¹. Кроме того, в серии сравнивалась стоимость этих процедур в США с их стоимостью в других странах (рис. 8.1)^{12, 14}, или стоимость одной и той же процедуры в США, например связанной с раком кожи и известной как микрохирургическая операция по Мосу, сравнивалась в 100 различных медицинских учреждениях¹⁹.

Как и в статье Брилла, в серии Розенталь много похожих примеров «шока от ценника»: например, беременность в США в среднем обходится в $37 3419, стентирование – в $117 00010; 15 минут в пункте оказания первой помощи – в $1772,4216; замена коленного сустава – в $125 00014; самый популярный ингалятор для астматиков стоит $300 (в то время как в Великобритании он стоит ~$20)¹⁵; в $100 000 обойдется антивенин (иммунная сыворотка) на случай укуса змеи¹⁶; три шва потребуют $2229,1110. Похожие статьи появлялись повсюду: «Лечение с зубной щеткой за $1000»², «Медосмотр за $50 000»²¹, «Тысячедолларовый мазок Папаниколау»²², «Удаление аппендицита за $55 000»^{23, 24а}, «Лекарство за $300 000»^24b и «Липидный статус за $10 169»^24с. Так что, хотя на разоблачения, которые наконец произошли, потребовалось несколько десятилетий, бесконтрольное ценообразование на услуги здравоохранения в США теперь является установленным фактом. Одного этого достаточно для расстройства, но все гораздо серьезнее.

Такого рынка, как американское здравоохранение, нет нигде^25–30. Лишь иногда пациенты имеют представление, какой счет им выставили или сколько фактически заплатил их работодатель или страховщик. Но, оплатив услугу, потребитель ничем не владеет. Это «медицина, продаваемая оптом» – мы тратим деньги на услуги, а не на вознаграждение за сохранение здоровья. При системе, когда за большинство потребителей расходы несет работодатель, очевидно, что у пациентов отсутствует побудительный мотив бороться за снижение затрат. В результате больницы, врачи и лаборатории выставляют очень отличающиеся друг от друга счета за одну и ту же услугу незастрахованным гражданам и страховым компаниям. Все, что выдержит рынок, – вот превалирующая бизнес-модель. Почти во всех других развитых странах правительство ведет переговоры и регулирует ценообразование, но не здесь. Сильные группы лоббистов из всех областей здравоохранения определенно этого не потерпят!

Повсеместная секретность помогает замалчивать все эти проблемы в демократическом обществе. Подобно тому как прейскурант в больницах держится в тайне, покрыты мраком и цены на услуги здравоохранения в целом. Это все укладывается в модель медицинского патернализма – зачем потребителю знать эту информацию и зачем врачу утруждаться и обсуждать ее с пациентом? Уве Рейнхардт, ведущий экономист по вопросам здравоохранения, сравнил потребителей отрасли с «покупателями, входящими с завязанными глазами в универмаг в надежде, что они смогут легко найти и купить товар, который им требуется»¹. Стивен Брилл пришел к выводу, что «полное отсутствие прозрачности опасно, когда речь идет о, вероятно, самой важной части нашей экономики, имеющей дело с вопросами жизни и смерти»³. Мы рассмотрели общее несоответствие информации, которая в настоящее время характеризует буквально все аспекты медицины, но эти проблемы меркнут в сравнении с ценами. Краткий обзор работ Брилла и Розенталь – это лишь начало нашего разговора о стоимости медицинских услуг. После того как мы разберемся с вопросами стоимости, мы вернемся к шагам, которые теперь делаются для усиления прозрачности.

В 2012 г. Институт медицины представил 450-страничный отчет под заголовком «Лучшее обслуживание по более низкой цене» (Best Care at Lower Cost), в котором говорилось об огромных потерях из тех почти $3 трлн, которые тратятся ежегодно на наше здравоохранение³¹. На круговой диаграмме (рис. 8.2) показаны различные составляющие потерь, которые в общей сложности доходят до трети ежегодного бюджета (т. е. более 6 % ВВП США). И как мы увидим ниже, это наверняка еще и недооценка реального положения дел^{29, 31–33}.

Мы уже затронули вопрос абсурдно высоких цен. Ненужные услуги превосходят $210 млрд и по большей части относятся к процедурам и операциям, в которых нет необходимости³⁴. Это может быть коронарное стентирование пациента без стенокардии или операция на диске поясничного отдела у пациента, в случае которого консервативная терапия не была должным образом использована. Но такие расчеты не учитывают обычную хирургию, которую посчитали неэффективной. Ненужные или неэффективные медицинские процедуры называют модным словечком «малоценные»^{33, 35–39}. Примером может служить артроскопическая (проводимая с использованием эндоскопа для уменьшения размера разреза) хирургическая операция на колене, известная как «частичная менискэктомия», – самая распространенная операция в США; каждый год выполняется свыше 700 000 таких операций, прямые медицинские затраты составляют $4 млрд⁴⁰. Во время рандомизированного испытания, проводившегося канадскими учеными, пациентов с разрывом мениска наугад отобрали либо для артроскопической частичной менискэктомии, либо для мнимой операции, причем ни пациенты, ни исследователи, собирающие данные о пациентах, не знали, какая именно процедура проведена⁴⁰. Различий в результатах не было, что подчеркнуло огромный эффект плацебо самой хирургии. Этот эксперимент заслуживает внимания из-за редкости подобных случаев проверки эффективности оперативного вмешательства. Хотя использование мнимых процедур для сравнения с фактически проводимыми вмешательствами – лучший способ выявить эффект плацебо, обычно ни хирурги, ни пациенты не хотят участвовать в таких испытаниях. По этой причине может быть много неэффективных операций и процедур, но для их проверки не проводилось никаких серьезных исследований.