Рис. 2.5. Патология перцептивной сферы (нарушения ощущения)
3. Ощущения различаются также по степени их осознанности: эпикритические – дифференцированные, связанные с процессами мышления, памяти, внимания, обычно очень конкретные (тепло, боль), хорошо вербализуемые и доступные для интерпретации и анализа; это – эволюционно «более молодые» ощущения, филогенетически связанные с развитием коры больших полушарий головного мозга; и протопатические – малодифференцированные, связанные с общими витальными процессами и эмоциональными переживаниями, субъективно трудно описуемые и недоступные для интерпретации и анализа; это – эволюционно «более древние» ощущения, филогенетически связанные с функционированием глубоких (подкорковых) структур головного мозга. Согласно воззрениям М.И. Аствацатурова (1925), протопатическая чувствительность или «телесность» отражается в сознании в виде ценестезий («темных чувств»), на основании которых формируется общее представление о внутреннем соматическом благополучии («витальной норме»). Нарушение протопатической чувствительности происходит в виде кайнестопатий, проявляющихся как в виде общих явлений сомато-психической деперсонализации, так и в местных проявлениях в виде телесных сенсаций, синестезий или сенестопатий.
Нарушения ощущений можно разделить на две основные группы расстройств:
1) количественные;
2) качественные.
1. К количественным нарушениям ощущений относят: гипестезию, гиперестезию, анестезию (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Количественные нарушения ощущения
Помощь врачу!
Количественные нарушения ощущений оцениваются на основании содержания мыслей пациента, высказанных в процессе осмотра, а также исследования чувствительности анализаторов.
Пациенты нередко используют иносказательные или образные выражения для описания сенсорных нарушений, например: «будто меня облили кипятком», «пальцы как ватные», «чувствую дуновение ветра, как укол иглой» и т. д. Чтобы правильно интерпретировать такие жалобы, врачу важно уточнить, идет ли речь об искажении ощущений или о количественном изменении чувствительности. Например, уместно спросить: «Вы имеете в виду, что стала выше болевая чувствительность?»
Для выявления количественных нарушений чувствительности могут быть полезны и общие уточняющие вопросы:
• Замечаете ли Вы, что зрительные/слуховые/обонятельные/вкусовые/тактильные/вибрационные/температурные/висцеральные/болевые стимулы стали ощущаться иначе?
• Замечаете ли Вы, что Ваши ощущения различных стимулов отличны от ощущений других людей?
• Есть ли у Вас ощущение, что кожа стала слишком чувствительной даже к легкому прикосновению?
• Кажется ли Вам, что Вы не чувствуете чего-то, например температуры, прикосновения, давления и т. д.?
• Бывают ли ситуации, когда обычные ощущения кажутся чересчур сильными или болезненными?
• Хорошо ли Вы видите, слышите, ощущаете вкусы?
Можно провести тестирование различных видов чувствительности с использованием простых доступных методов:
– тактильная чувствительность – с помощью легкого прикосновения (например, ватой или кисточкой);
– температурная чувствительность – с помощью пробирок с холодной и теплой водой;
– болевая чувствительность – с помощью аккуратного укола (например, иглой или зубочисткой);
– вибрационная чувствительность (паллестезия) – с помощью камертона;
– глубокая чувствительность / проприоцепция – при помощи теста на распознавание положения и движения пальцев с закрытыми глазами.
Все методы исследования чувствительности проводятся на симмет-ричных участках тела с учетом особенностей жалоб пациента.
• Гипестезия – снижение интенсивности одного или нескольких видов ощущений при повышении порога восприятия.
– Разновидностями гипестезии являются также гипальгезия – понижение болевой чувствительности и амблиопия – снижение остроты зрения.
– В период пандемии COVID-19, например, довольно часто встречались снижение или потеря обоняния (гипосмия и аносмия), снижение или потеря вкуса (гипогевзия и агевзия).
• Гиперестезия – усиление интенсивности одного или нескольких видов ощущений при понижении порога восприятия, может сопровождаться также усилением чувственного тона (зачастую неприятного характера). Фактически речь идет о повышенной чувствительности к обычным раздражителям, чаще всего связанных со зрением или слухом. Например, обычный по силе свет режет глаза пациенту, рядовые звуки оглушают, кажутся невыносимо громкими, легкое прикосновение воспринимается болезненным, постельное белье или одежда кажутся грубыми и т. д.
Вариантами гиперестезии являются:
– гипералгезия – повышение болевой чувствительности;
– батигиперестезия – повышение проприоцептивной чувствительности;
– гиперосмия – повышенная чувствительность к запахам;
– гиперакузия – повышенная чувствительность к звукам;
– акростезия – повышенная чувствительность кожи конечностей, при которой воспринимаются даже незначительные раздражения (частный пример гиперестезии);
– таламический болевой синдром (синдром Дежерина – Русси) – ощущение боли от раздражителей или ощущений, которые в норме не вызывают боли (частный пример гиперестезии). Клинические проявления характеризуются спонтанными жгучими или стреляющими болями в контралатеральной половине тела, сопровождающимися избыточной болевой реакцией на раздражители, сохраняющейся даже после прекращения их действия. При этом даже не болевые стимулы, такие как дуновение ветра, могут восприниматься как болезненные. Причиной является повреждение вентрального постеролатерального ядра таламуса;
– аллодиния представляет собой более широкий феномен, развивающийся как при периферических (постгерпетическая невралгия, нейропатии), так и при центральных (поражения спинного или головного мозга) патологических процессах. Проявляется возникновением боли в ответ на действие обычных (не болевых) раздражителей – легкое прикосновение одежды, поглаживание кисточкой или температурные воздействия, не вызывающие боли в норме. Если таламический синдром всегда связан с конкретным анатомическим повреждением таламуса и сопровождается характерными спонтанными болями и дизестезиями, то аллодиния может наблюдаться при различных болевых синдромах, включая фибромиалгию и комплексный регионарный болевой синдром, и чаще сочетается с гипералгезией;
– синпсихалгия – возникновение эпизода болевых ощущений, вызванного эмоциональным переживанием, возникающим при наблюдении болезненных процедур или медицинских исследований;
– галеропия (оптическая гиперестезия) – усиление яркости воспринимаемых предметов. Обычное по интенсивности освещение воспринимается как чрезмерно яркое: оно ослепляет, вызывает резь в глазах, раздражает и быстро утомляет зрение; печатный шрифт может казаться выпуклым, граненым, будто выполненным в готическом стиле; контуры предметов воспринимаются избыточно четкими, а цвета – чрезмерно насыщенными и яркими; полутона и оттенки также приобретают ненормально рельефную, подчеркнутую выраженность;
– гипергевзия – усиление вкусовых ощущений (частный случай гиперестезии).
Помощь врачу!
Гиперестезия проявляется через реакции на раздражители, помимо жалоб пациента, их можно обнаружить с помощью простого наблюдения за его поведением. Например: пациент предпочитает сидеть у окна спиной, просит, чтобы речь врача была тихой, сам старается произносить слова шепотом и выражает дискомфорт при громких звуках, ярком свете и т. д. (звуке скрипа или хлопка двери).
