«Защитные» действия (компульсии) возникают в ответ на навязчивую идею в соответствии с особыми правилами (ритуалами) или до ощущения чувства «завершенности» с целью уменьшить тревогу и/или предотвратить маловероятное событие. Понимание нелогичности (бесплодности) таких действий обычно присутствует, но ограничить навязчивые действия затруднительно. Субъективно они воспринимаются как неприятные и плохо контролируемые.
– Ритуалы – простые или сложные навязчивые действия для предотвращения мнимых неприятностей в будущем с целью защиты, производимые вопреки воле и не поддающиеся рациональному объяснению (например, стремление одеваться в определенной последовательности во избежание мифических негативных последствий и др.). Выполнение ритуалов нередко превращается в изнуряющие церемонии, но их невыполнение приводит к развитию тревоги и к усилению вызвавшей их обсессии, в связи с чем пациент вынужден обращать на них дополнительное внимание, тратить больше времени на их преодоление и в конечном итоге перестает им сопротивляться. «Защитные» ритуалы (компульсии) обычно связаны с содержанием вызвавших их навязчивостей. Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка (при навязчивых сомнениях соответствующего содержания). Но также они могут иметь и некое образное значение, являясь символической защитой от гипотетической беды. Например, пациент должен совершить поворот вокруг своей оси определенное число раз, ударить себя несколько раз в определенные место тела, чтобы предотвратить возможные неприятности. Иногда защитные компульсивные действия теряют связь с вызвавшими их обсессиями или страхами и становятся для пациента самостоятельной формой навязчивых явлений (например, постоянное мытье рук, изначально связанное со страхом загрязнения, со временем начинает выполняться безо всякой связи с контактами с грязными предметами, а просто само по себе, в противном случае возникает сильное эмоциональное волнение). К ритуалам также относят словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы).
– Патологическое накопительство (хординг, симптом Плюшкина) характеризуется склонностью к накоплению различных предметов, что приводит к захламлению жилого пространства вплоть до того, что им становится небезопасно пользоваться. Накопление происходит вследствие как повторяющихся побуждений и действий, имеющих отношение к собирательству или накоплению различных вещей, так и трудностей избавления от накопленного имущества из-за чувства необходимости его сохранения и дистресса в случае расставания с ним. Если пространство не захламлено, то это только благодаря вмешательству третьих лиц (например, членов семьи, уборщиков, администрации). Собирательство может быть пассивным (например, скопление рекламных листовок или писем) или активным (например, чрезмерное приобретение бесплатных, купленных или украденных предметов).
Помощь врачу!
В некоторых случаях можно заметить признаки компульсивных ритуалов при внимательном наблюдении, но иногда они проявляются скрыто (например, в виде мысленного счета) и выявляются только из-за нарушения хода разговора. Если у пациента есть компульсивные ритуалы, стоит попросить его привести конкретные примеры.
Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы:
• Чувствуете ли Вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как Вы знаете, Вы уже выполнили?
• Чувствуете ли Вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом?
• Предпринимаете ли Вы что-либо, чтобы предотвратить или остановить нежелательные мысли?
• Возникает ли у Вас потребность повторять одни и те же действия, даже если в этом нет явной необходимости?
• Бывает ли, что Вы повторяете действия особым способом, в определенном порядке – например, определенное число раз или с особым ощущением «правильности»?
• Делаете ли Вы что-то мысленно – например, считаете, повторяете слова про себя, чтобы успокоиться или «предотвратить плохое»?
• Что происходит, если Вы прерываете или не выполняете ритуал?
• Можете ли Вы привести конкретный пример того, что приходится делать снова и снова?
• Собираете (коллекционируете) ли Вы какие-нибудь предметы? Что конкретно Вы собираете?
– Простые навязчивые действия – фиксированные, отвлеченные, стереотипные движения, различные тики, подергивания плечами, поправление волос, пощипывание мочек ушей, покашливание, хмыканье, ходьба определенным образом по плиткам на тротуаре и т. д. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они вновь возвращаются. В МКБ-11 симптомы, указанные ниже, относятся к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра, но некоторые авторы относят эти феномены к извращению инстинкта самосохранения:
▷ трихотилломания – вырывание собственных волос;
▷ онихофагия – обкусывание ногтей пальцев рук;
▷ аутомутиляция – обкусывание губ, ногтей, кончиков пальцев рук;
▷ патологические экскориации (дерматомания) – ковыряния кожи, приводящие, к значительным кожным повреждениям, которые сопровождаются безуспешными попытками уменьшить или прекратить этот процесс. Самыми распространенными местами повреждения являются лицо, руки и кисти. Ковыряние кожи может носить характер кратковременных эпизодов, повторяющихся в течение дня, или менее частых, но более длительных периодов и т. д.;
▷ хейлофагия – навязчивое действие в форме постоянного покусывания губ.
• Сверхценные идеи (термин предложен К. Вернике) – суждения, мысли или представления, возникшие психогенным путем по поводу реальных фактов и обстоятельств, но занявшие не соответствующее их значению преобладающее (доминирующее) положение в сознании и приобретшие неправомерную ценность с подчинением различных сторон личностного функционирования, неблагоприятно влияя на жизнь пациента. Сверхценные идеи непроизвольны, неодолимы и основаны на выраженной эмоциональной (кататимной) реакции личности на реальные события.
Основные признаки сверхценных идей:
1) аффективная насыщенность, охваченность страстью (кататимия);
2) участие психогенных факторов в их образовании, т. е. тематикой являются реальные события, которые уже имели место быть, либо реально могли случиться;
3) неадекватное доминирование монотематических идей над остальным содержанием сознания, тематика которых определяет узконаправленную активность и поведение пациента;
4) «спаянность» с личностью, идеи не являются чуждыми (в отличие от навязчивостей) и нередко связаны с преморбидными личностными чертами (например, паранойяльными);
5) отсутствие критики на высоте развития сверхценного образования (максимальная аффективная заряженность) и ее появление (на уровне частичного переубеждения) при ослаблении кататимного аффекта;
6) отсутствие тотального охвата мышления, как при бреде;
7) развитию идей способствуют склонность к одностороннему, тенденциозному, предвзятому мышлению, а также стеничность личности;
8) стойкость и длительность, застойный аффект.
Нередко сверхценные идеи сопровождаются и подпитываются стойкими нарушениями настроения, включая субдепрессивные или гипоманиакальные состояния.
✓ По связи с эмоциональными расстройствами выделяют экспансивные и депрессивные сверхценные идеи.
1. Гипоманиакальный аффект обычно сопутствует экспансивным сверхценным идеям сутяжничества, реформаторства, изобретательства, а также эротоманического содержания.
2. Субдепрессивный аффект коррелирует с депрессивными сверхценными идеями морального или материального ущерба, виновности, ипохондрии.
Длительно существующие систематизированные идеи могут повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентаций и установок личности. В этом случае можно говорить о формировании сверхценного мировоззрения, которое сопровождается сверхценным образом жизни.
