Исследование сосудов полового члена с помощью введения в них вещества, визуализирующегося на рентгеновских снимках

Для изображения пещеристых пространств, выявления их границ и их дренажной системы необходимо выполнить кавернозогра-фию. Традиционно она выполняется путем введения рентгеноконт-растного (т. е. визуализирующегося на рентгеновских снимках) вещества в пещеристые тела и последующей рентгенографии. У здорового мужчины вокруг плотных и равномерно окрашенных пещеристых тел видны тонкие венозные сосуды. В головке полового члена не наблюдается присутствия контрастного вещества. На кавернозограмме, выполненной у больного, страдающего приа-пизмом, обнаруживается отсутствие оттока из пещеристого тела. Медленное введение (2–5 мл/мин) рентгеноконтрастного вещества типа урографина должно выполняться при помощи специального насоса. С целью предупреждения повреждения тканей необходимо проводить рентгеноконтрастное вещество в 2 раза. Иглу вводят без обезболивания в боковую поверхность одного из пещеристых тел. Неприятные ощущения, возникающие при этом, аналогичны ощущениям, испытываемым при пункции вены, и чувство дискомфорта проходит обычно через 1–2 мин. Любая боль, возникающая с момента начала введения контрастного вещества, может указывать на неправильное положение кончика иглы. После начала введения положение иглы контролируется на видеомониторе.

Как только пещеристые тела будут заполнены контрастным веществом, станет видна дренажная система. Поскольку будет видно изображение только подвижной части полового члена, то можно будет ясно видеть отток крови лишь через систему дорсальной вены. Посредством этой системы также осуществляется отток крови от головки полового члена, и поэтому появляется возможность ретроградного попадания контрастного вещества в головку полового члена. Во время выполнения кавернозогра-фии больной лежит на боку, а его половой член немного растянут при помощи лейкопластыря. Специальная конструкция иглы, имеющей два канала, дает возможность производить параллельно с введением вещества одновременную запись величины внутри-пещеристого давления. В это же самое время можно осуществить измерение набухания полового члена при помощи кругового тензо-датчика, расположенного непосредственно позади венца головки полового члена. У мужчин с предположительно нормальной эрекцией, которые обследуются по поводу какой-либо иной патологии полового члена, контрастное вещество из дренирующих вен исчезает через несколько секунд после начала зрительной стимуляции и часто до того, как произойдет сколько-нибудь значительное набухание полового члена или увеличение давления. Во время фазы набухания или во время эрекции не происходит никакого оттока или происходит лишь очень незначительный отток крови через вены. Как только прекращается сексуальная стимуляция, внезапно возникает вновь ток крови по венам (еще до того, как начнется снижение давления).

В исследовании копенгагенской группы отмечено три различных варианта отклонений от нормы.

1. Венозный дренаж уменьшается при начале стимуляции, но набухание полового члена и внутрипещеристое давление увеличиваются в минимальной степени. Эти данные позволяют предположить поражение артерий при нормальной нервной регуляции.

2. Венозный дренаж не изменяется, и также не происходит изменений объема полового члена и внутрипещеристого давления, что указывает на неэффективность стимуляции. Возможно, что больной был не в состоянии сконцентрировать свое внимание на показываемых ему кинокадрах (частично из-за раздражающего его влияния окружающей обстановки). Такие результаты были получены у некоторых больных с психогенными нарушениями эрекции.

3. Венозный дренаж постепенно прекращается во время сексуальной стимуляции, а набухание полового члена и увеличение давления происходят только до определенной величины, при которой можно видеть, что контрастное вещество оттекает от пещеристых тел, иногда толчками синхронно с пульсовыми сокращениями. Такой вид ненормального оттока можно наблюдать на границе между пещеристыми и губчатыми телами. У некоторых больных отток крови происходит при низком внутрипещеристом давлении, в то время как у других она наблюдается только при высоких значениях этого давления.

Артериография

Ренгенографическое изображение и распознавание местонахождения атеросклеротических изменений и тромбов вокруг аорты и в крупных сосудов являются общепринятыми методиками. Ветви внутренней подвздошной артерии, ведущие к половому члену, при этих методиках обычно четко не выявляются, так что артерии полового члена нельзя увидеть на снимках. Изображение артерий полового члена получают посредством двусторонней ар-териографии внутренней подвздошной артерии или селективной артериографии половой артерии, которые иногда комбинируют с созданием искусственной эрекции. Такая артериография осуществляется под общим наркозом, и протыкание артерий выполняется по методике Селдингера. Введение катетера может быть выполнено через левую подмышечную артерию или (что предпочтительнее) — через обе бедренные артерии (левую и правую). Верхушку катетера продвигают под контролем, а введение 30–40 мл контрастного вещества выполняют при помощи постоянного специального насоса. Каждую секунду делают рентгеновский снимок (обычно 20). Снимки выполняют в косой проекции, а половой член в момент съемки располагают в горизонтальном положении. Для развития искусственной эрекции вливают 45– 160 мл физиологического раствора с гепарином (для поддержания эрекции необходимо 60 % этого количества). Некоторые рентгенологи используют первоначальное введение в артериальную систему вместе с физиологическим раствором ацетилхолина перед введением контрастного вещества для увеличения возможности локализации мест повреждений при расширении сосудов. Арте-риографию следует проводить только при наличии четких показаний для ее проведения. Марсельская группа исследователей проанализировала артериограммы 100 мужчин. Этот анализ позволил выявить поражения артерий с характерной топографической локализацией и заставил их предположить существование синдрома мочеполовой диафрагмы. Эти исследователи разделили внутреннюю половую артерию на три сегмента:

1) наружный сегмент, в котором редко наблюдаются отдельные поражения, — первый;

2) средний сегмент, проходящий через пудентальный канал, — второй;

3) внутренний сегмент, пересекающий мочеполовую диафрагму, — третий.

Было установлено, что у 15 % из 100 обследованных мужчин поражение артерии находилось во втором сегменте, часто с обеих сторон, в то время как у 25 % больных поражения артерий локализовались в третьем сегменте и чаще всего были односторонними. У 10 % больных поражения артерий локализовались в обоих этих сегментах.

У больных молодого возраста (моложе 40 лет) и у мужчин, не страдающих диабетом, типичное поражение артерий будет обнаруживаться с одной стороны во втором сегменте, отсюда и вытекает предложенный авторами исследования новый синдром, в основе которого лежит тот факт, что при прохождении артерии через фиброзные и мышечные структуры мочеполовой диафрагмы может произойти наружное сдавливание сосуда.

В 30 случаях, описанных Д. Мичелом и А. Поспикчей в 1978 г., у всех больных были обнаружены различные степени сужения и воспаления или половой артерии, или артерий полового члена, или же их периферических ветвей. В четырех контрольных исследованиях (случаях психогенных нарушений эрекции) не было обнаружено никакой патологии на артериограммах.

Кровоток в половом члене

Когда в ткани вводится радиоактивный ксенон, растворенный в стерильном физиологическом растворе, он выводится из них в зависимости от интенсивности местного кровотока, являющегося фактором, определяющим скорость выведения ксенона. На графике, где откладывается число обнаруженных радиоактивных веществ в минуту, получается линейная кривая выведения ксенона, что позволяет произвести простой расчет величины кровотока, выражаемого в миллиметрах (крови) в минуту на 100 г ткани.