Если младенцу с церебральным параличом давать жидкую пищу, то может показаться, что он ее глотает – он открывает и закрывает ротик, но попытки его бесплодны – жидкость просто стекает по задней стенке глотки. Давайте ему более густую пищу, например, йогурт, – снимая ее с ложки губами, он быстрее и легче научится глотать.

Обычный малыш шести-семи месяцев начинает жевать беззубым ротиком – так он готовится откусывать и пережевывать твердую пищу. Он уже реже давится пищей, а слюни пускает, только когда у него режутся зубки. Это значит, что у него развивается способность контролировать функции ротовой области. Ребенок с церебральным параличом часто не может жевать, вместо этого он выдвигает язык и выталкивает пищу обратно или прилепляет ее к нёбу. Не умея жевать и глотать, он давится, когда размятая, но не разжеванная пища попадает в задние отделы рта.

Примерно через месяц после того, как малыш научился есть с ложки, он способен пить из стакана или чашки, конечно же, если он сидит. Поначалу его действия не очень хорошо координированны, и жидкость вытекает по краям рта, ребенок давится и закашливается. Так будет продолжаться, пока он не научится очень хорошо контролировать функции рта, только тогда малыш сможет пить жидкость. Но ребенок с церебральным параличом не сможет прижать губы к краю стакана или чашки, его язык будет попадать между краем стакана и нижней или верхней губой. То же самое вы могли заметить, когда он ел из бутылочки. Пытаясь пить, младенец с церебральным параличом все так же безуспешно открывает и закрывает ротик, выдвигает язык вперед. То есть возникают те же трудности, которые мы описывали, говоря о жевании. И, как и раньше, ребенок запрокидывает голову, жидкость стекает в рот, ребенок давится, кашляет, глотает воздух.

Питье через соломинку требует хорошего контроля за функциями рта и слаженной работы мышц рта, поэтому давать соломинку ребенку до трех-четырех лет не стоит. Сосание через соломинку отличается от примитивного сосания грудного младенца – надо гораздо лучше координировать движения губ. Научиться пить через соломинку могут очень немногие дети с церебральным параличом. Вместо того чтобы держать соломинку и всасывать жидкость губами, они вставляют ее в рот, как соску, грызут ее или поднимают, заставляя жидкость течь в рот. Нарушение координации проявляется вполне отчетливо – жидкость течет по соломинке неравномерно, ребенок закашливается, глотает воздух.

Каковы основные трудности кормления ребенка с церебральным параличом? Такие дети плохо контролируют функции мышц области рта, положение головы и туловища, плохо удерживают равновесие в положении сидя, не могут достаточно сгибать ноги в тазобедренных суставах, и это не позволяет им вывести руки вперед для того, чтобы что-то схватить; им трудно координировать хватательные движения и положение руки; и, наконец, они не могут поднести руки ко рту, у них нарушена координация глаз– рука.

Подчеркиваю, что только внимательное наблюдение за ребенком и реальная оценка его возможностей и проблем позволят нам помочь ему и надеяться на успех. Научить малыша есть самостоятельно можно только при условии, что он освоил фундаментальные навыки – способен произвольно выполнять движения головой, челюстью, губами и языком, независимо от движений туловища и рук, и хорошо удерживает равновесие в положении сидя. Непременное условие – стабильность таза и туловища.

Мы продолжаем подчеркивать, что хороший контроль за «всем телом» ребенка необходим во время кормления. Если его тело не находится в стабильном положении, то спастичность усугубится, а непроизвольные движения станут активнее даже раньше, чем бутылка или ложка окажутся у него во рту, и ему будет гораздо труднее сосать и двигать губами. Никогда не придерживайте голову малыша сзади за затылок – это немедленно вызовет выгибание туловища и запрокидывание головы.

На рис. 18.1, а—в показана правильная поза для кормления младенца или малыша с тяжелой формой церебрального паралича. Ноги ребенка разведены, вы своим телом не даете ему скрестить их; его руки и голова выведены вперед, а вы удерживаете его в этом положении, положив ему ладонь на нижнюю часть груди (рис. 18.2,а—в). Если вам нужно освободить эту руку, чтобы помогать ребенку контролировать рот, надавите на грудь малыша предплечьем. Поставьте тарелку рядом с собой, чтобы малыш мог ее видеть, а не на стол – он будет оборачиваться, чтобы посмотреть, откуда это каждый раз появляется ложка. На рис. 18.3,а, б показано положение, которое позволяет сохранять стабильную позу, так малыш может смотреть на вас – это положение хорошо подойдет ребенку с тенденцией к асимметрии позы и движений. Постепенно уменьшая угол между клином из пеноматериала и столом, вы сможете сажать ребенка все более прямо. Если он более или менее удерживает равновесие в положении сидя, можно посадить его к себе на колени и кормить, поддерживая так, как показано на рис. 18.4. Чтобы ребенок не выгибал туловище и не запрокидывал голову, согните ему ноги в тазобедренных суставах и поддерживайте их под коленями так, чтобы ноги были выше ягодиц.

Рис. 18.1. а – кормление из бутылочки. Если это необходимо, мама надавливает ладонью на грудь малыша и контролирует его рот, пока он сосет; б – ребенок охватывает бутылочку руками; в – правильное положение: ребенка кормят в положении полусидя, голова наклонена вперед, руки выведены вперед.

Рис. 18.2. а – положение полусидя для ребенка, который может удерживать равновесие. Помните: тарелка с едой должна стоять перед ребенком. Дополнительную опору дает детское сиденье, его можно прислонить к краю стола; б – ребенок хорошо сидит сам. Если его посадить прямо и развести его ноги, он согнет их в тазобедренных суставах. Можно поддерживать малыша за плечи.

Рис. 18.3. Ребенок находится напротив матери и опирается на клин, который прислонен к краю стола; а – неправильно. За положением тела ребенка не следят, ложку подносят сверху; малыш запрокидывает голову и не может глотать; б – правильно. Мама надавливает ладонью на нижнюю часть груди ребенка, ложку подносит спереди и прямо – так ребенку легче контролировать положение головы и глотать.

Если вам приходится дополнительно поддерживать верхнюю часть спины и плечи, одновременно помогая малышу контролировать рот, то ваша рука очень устанет – обопритесь локтем на стол, подложив подушку. Как уже сказано, тарелка обязательно должна стоять перед ребенком, а не у него за спиной.

Как только малыш немного научится контролировать положение головы и туловища, кормите его, посадив в стульчик, – без необходимости кормить его у себя на коленях не нужно. Когда ребенок сидит в стульчике сбоку от вас или перед вами, ваши глаза должны находится на одном уровне с его глазами или чуть ниже, в противном случае он будет вынужден запрокидывать голову, чтобы посмотреть на вас.

Внимательно следите, чтобы малыш не сидел с согнутой спиной – он будет задирать подбородок вверх и не сможет глотать. Вы-то сами можете глотать с запрокинутой головой? Смотрите, чтобы его бедра и колени были согнуты под правильным углом, а ноги слегка разведены. Иногда приходится фиксировать такое положение паховыми ремнями.

Во время кормления надо контролировать не только положение ребенка «в целом», но и помогать ему управлять ртом и всей челюстно-лицевой областью. Контролируя функции рта, вы улучшаете сосательный и глотательный рефлексы, а также учите малыша есть из ложки и пить из чашки.