Способ, который мы применяем для того, чтобы сесть, зависит от нашей готовности и силы мышц живота. Предположим, что мышцы живота достаточно сильные – мы приподнимаем голову, наклоняя ее вперед и опуская подбородок, одновременно округляем спину, выводим вперед плечи и руки и, по мере подъема туловища, сгибаем ноги в тазобедренных суставах, при этом туловище перемещается в пространстве над ногами. В зависимости от тренированности мышц живота, ноги либо лежат, либо слегка согнуты; затем они выпрямляются, когда мы уже почти сели (рис. 5.2, а, б).

Если вы считаете, что садитесь не так, попробуйте сделать следующее: лягте на спину и поднимите голову, задержитесь и поднимите руки. Теперь напрягитесь и сядьте. Я думаю, все доказано!

Теперь давайте посмотрим, с какими трудностями сталкиваются дети с церебральным параличом. Начнем с ребенка, у которого мышечный тонус резко повышен (спастичность выражена сильно), потом перейдем к ребенку с умеренной спастичностью.

Положение лежа на спине для ребенка с резко повышенным мышечным тонусом самое трудное, так как именно в этой позе наиболее сильно проявляются патологические рефлексы и абнормальные образцы движения. Из-за отсутствия мышечного тонуса в мышцах-сгибателях туловища и конечностей, который противодействует силе тяжести, ребенок не может лечь ровно и подготовиться к движению. Он также не может сесть, то есть приподнять голову и туловище, преодолевая действие силы тяжести, и одновременно согнуть ноги в тазобедренных суставах (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Так ребенок с церебральным параличом обычно лежит на спине. Голова, плечи и руки отведены назад и он не может или ему крайне трудно вывести их вперед. Положение рук провоцирует разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; в – голова запрокинута, плечи направлены вперед, повернуты внутрь – приведение (к средней линии тела) рук и поворот внутрь кистей провоцирует аналогичное положение ног (а, б).

Дети с умеренно повышенным тонусом могут сесть из положения лежа на спине, но способы, которые они для этого выбирают, и характер действия будут различны. Это зависит от физического развития, от распределения абнормального постурального мышечного тонуса и отсутствия постуральных рефлексов. На движения влияет и то, где сильнее выражены двигательные нарушения – в руках или в ногах, и, наконец, сам факт повышения тонуса при попытке сесть.

Рассмотрим, как садится ребенок с гемиплегией. Поза при гемиплегии несимметрична и неустойчива. Когда ребенок лежит на спине, весь вес его тела перенесен на «здоровую» сторону, и он садится, опираясь на «здоровую» руку. При этом мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Левосторонняя гемиплегия. Вес тела перенесен на здоровую сторону. В результате усилия мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается еще более.

Начиная движение из симметричного положения, мы поднимаем голову, разгибаем позвоночник, ноги в тазобедренных суставах, затем ставим руки перед грудью и опираемся на них. Одновременно мы поворачиваем туловище, чтобы сесть, то есть поворачиваем плечевой пояс относительно тазового (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Сесть из положения лежа на животе. Нормальная последовательность движений (а, б).

На рис. 5.6 показано, как обычно лежит на животе ребенок, у которого резко повышен мышечный тонус. У таких детей высокий постуральный тонус, несимметричная и неустойчивая поза, отсутствует мышечный тонус в разгибателях туловища и конечностей, который препятствует действию силы тяжести. Все это не позволяет ребенку ни лечь на живот, ни изменить позу, когда он уже лежит на животе.

Рис. 5.6. а – нарушенная поза лежа на животе при резко повышенном мышечном тонусе; б – попытка распрямиться приводит к сгибанию ног в тазобедренных суставах, перенесению массы тела на верхнюю часть туловища, сведению рук.

Большинство детей с умеренно повышенным мышечным тонусом могут сесть из положения лежа на животе. Возьмем, к примеру, ребенка со спастической диплегией, когда положение головы контролируется хорошо, а двигательные нарушения в ногах выражены сильнее, чем в руках, причем с одной стороны больше, чем с другой.

Такой ребенок обычно лежит на животе в несимметричной позе, конечности на одной стороне тела будут согнуты сильнее, чем на другой. Поскольку одна нога согнута сильнее, и таз смещен в ее сторону, стабильность и подвижность в тазовом поясе отсутствует, и вес тела полностью перенесен на одну сторону. Любые движения выполняемые из такого положения, неизбежно окажутся несимметричны, поворот туловища будет невозможен или очень ограничен. Обычно дети выходят из такого положения, отталкиваясь руками и подаваясь телом назад, затем они садятся на колени и сидят с согнутыми и разведенными ногами в асимметричной позе. Если посмотреть на такого ребенка сверху, то положение его ног напоминает букву W.

Способ повернуться на живот зависит от силы мышц, привычки, состояния позвоночника, а также от перенесенных травм. По моим наблюдениям, вариантов поворота существует множество. Все мы начинаем с того, что ложимся ровно, поднимаем голову и плечи и несколько поворачиваем туловище. С этого момента начинаются вариации. Одни сначала полностью поворачивают голову и туловище, другие – таз и ноги, одни верхнюю ногу сгибают, а нижнюю выпрямляют, другие ног не сгибают вовсе. Руки тоже все располагают по-разному. Большинство взрослых переворачиваются так, как показано на рис. 5.7.

Рис. 5.7. Поворот со спины на живот. Нормальная последовательность движений, когда плечевой пояс поворачивается относительно тазового.

Дети с церебральным параличом тоже по-разному переворачиваются на живот, но в этом случае способ, который использует ребенок, определяется тяжестью двигательных нарушений, нарушениями постурального тонуса, отсутствием тех или иных постуральных рефлексов, а также наличием контрактур и деформаций. В большинстве случаев из-за несимметричности позы ребенок перекатывается через удобную ему сторону, но не поворачивает плечевой пояс относительно тазового.

При умеренном повышении мышечного тонуса, например при спастической диплегии, поворот начинается с чрезмерного сгибания шейного и верхне-грудного отдела позвоночника и рук. При этом из-за слишком сильного сгибания верхне-грудного отдела позвоночника рука придавливается туловищем к полу (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Спастическая диплегия. Положение таза и ног, когда шея, руки и верхняя часть туловища чрезмерно согнуты.