Часто детям со спастической диплегией помогают «ходить», поддерживая под мышки или за руки, при этом руки остаются согнутыми. Ребенок с такими нарушениями плохо сохраняет равновесие, а тонус разгибателей, необходимый для того, чтобы сопротивляться действию силы тяжести и удерживать тело в вертикальном положении, у него снижен. Поэтому он может только падать вперед, подставляя то одну ногу, то другую, опираясь на кончики пальцев и скрещивая ноги.

Часто родители успокаивают себя тем, что малыш все-таки учится ходить. На самом деле это не так. Подобная «ходьба» приучает ребенка двигаться неправильно и помешает ему научиться стоять и ходить.

На рис. 5.17, б показано, как стоит ребенок, у которого мышечный тонус в руках практически не нарушен. Он сгибает тазобедренные суставы и разгибает ноги в коленях, выводя таз вперед. Чтобы компенсировать сгибание в тазобедренных суставах, он выгибается назад в пояснице (поясничный лордоз).

На рис. 5.17, в показано, как стоят дети, у которых преобладают двигательные нарушения на одной стороне тела (спастическая гемиплегия). Поза несимметрична, вес приходится на «здоровую» ногу, которая выведена вперед. На спастичной стороне таз приподнят и отведен назад, бедро повернуто внутрь, нога разогнута, стопа повернута внутрь и находится в положении подошвенного сгибания (эквинусная стопа). Плечо отведено назад, рука согнута, предплечье повернуто внутрь, кисть согнута в лучезапястном суставе. Если ребенок быстро пойдет или побежит, неправильное положение руки усугубится.

Походка зависит от степени повышения мышечного тонуса. Возможно, что, вынося ногу вперед при шаге, ребенок сгибает ее в тазобедренном суставе, чрезмерно выпрямляет в коленном и полностью ставит стопу на землю. Если же мышечный тонус повышен сильнее, ребенок отводит ногу в сторону и выносит ее вперед, часто сначала опираясь только на пальцы стопы, которая при этом повернута внутрь.

Детям с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями трудно удерживать положение тела в пространстве и стабилизировать позу, поэтому им трудно сохранять вертикальное положение. Реакции сохранения равновесия неправильные, и ребенок не может перенести вес тела с одной стороны на другую или вперед. Если его поставить на ноги, он либо полностью разогнется и завалится назад, либо согнется и упадет вперед. Если он приподнимет ногу, то вторая, опорная, нога непроизвольно согнется, и он упадет. Чтобы ребенок с атетозом мог сохранять позу и слегка сгибать тазобедренные суставы, перенося вес тела то на одну сторону, то на другую или вперед, он должен научиться вытягивать вперед руки и держаться за опору. На рис. 5.18 показано, как может стоять ребенок с такими нарушениями: руки вытянуты вперед, ладони сведены вместе.

Рис. 5.18. Типичная поза стоя для детей с атетозом и непроизвольными движениями. Чтобы сохранить позу и равновесие, ребенок «фиксирует» себя, сцепив руки перед собой и сжав пальцы ног. Это помогает ему не опрокидываться на спину.

В таблице этой главы упоминался безусловный рефлекс новорожденного – рефлекс автоматической походки. Она выглядит как «шаг с высоким подниманием бедра», поскольку, почувствовав стопой твердую поверхность, ребенок тут же одну ногу выпрямляет, а другую сгибает.

Если «водить» ребенка с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями, его походка будет напоминать тот самый «шаг с высоким подниманием бедра». Мы настоятельно рекомендуем не злоупотреблять подобным «хождением». Это только помешает ребенку научиться стоять, опираясь на обе ноги, а потом – переносить вес с ноги на ногу, то есть подготовиться к самостоятельной ходьбе.

Если малыш неплохо владеет руками и может держаться ими, он научится и стоять, и ходить «самостоятельно», держась за что-то, то есть используя вспомогательные средства передвижения. Важно помнить, что все подобные средства только компенсируют недостаток равновесия, но не исправляют походку и не учат ходить правильно. Дети с незначительными двигательными нарушениями, конечно, ходят сами.

В книге постоянно подчеркивается, как важно для детей с церебральным параличом развивать контроль за положением головы, сохранять симметричность и стабильность тела, как важны для них сигналы, которые поступают от различных органов чувств. Я думаю, что нам будет полезно кратко ознакомиться с сенсомоторным развитием ребенка с нормальным постуральным мышечным тонусом и постуральными рефлексами.

Мы будем рассматривать стадии развития, которые примерно соответствуют возрасту 4 и 6 месяцев, и выясним, как ребенок лежит на спине и животе, сидит. Помните, что «норма» – это условное понятие, развитие каждого ребенка индивидуально и не вписывается в узкие рамки. Подробности, касающиеся сенсомоторного развития ребенка, вы найдете в Приложении II.

Симметричность – ребенок держит голову, туловище и таз по одной линии.

Стабильность позы – вес тела распределен равномерно, то есть приходится на голову, туловище и таз (рис. 5.19-5.21).

Перенос веса тела – ребенок переносит вес на одну сторону туловища, освобождая руки и ноги для свободных движений. Движения рук более совершенны, чем движения ног.

Когда ребенок начинает лучше контролировать мышцы-сгибатели – это начало обретения мышечного равновесия, то есть когда действие сильных мышц-разгибателей, направленное против действия силы тяжести, компенсируется сгибателями. В положении лежа на животе ребенок учится разгибать туловище, преодолевая силу тяжести (рис. 5.22).

Ребенок держит голову по средней линии, опуская подбородок – зрительное и слуховое восприятие улучшается, что важно для коммуникации и социального взаимодействия.

Ребенок соединяет руки по средней линии – это готовит его к дальнейшему восприятию зрительных и тактильных ощущений и другой информации для того, чтобы оценивать положение рук в пространстве. Ребенок может двигать руками изолированно от движений туловища; кроме этого, он научился сгибать и разгибать руки в локтевых суставах, что позволяет ему лучше осознать собственное тело и начать исследование мира.

Рис. 5.19.

Рис. 5.20.

Рис. 5.21.

Рис. 5.22.

Мышцы, суставы и кожа получают новые ощущения от прикосновений и давления.

Мышечное равновесие между сгибателями и разгибателями наблюдается пока только в мышцах шеи и верхней части спины. Площадь опоры большая; малыш сидит, опираясь на руки (рис. 5.23).

Рис. 5.23.