2. Эклектичный плюрализм требует переработки
Соперничество между школами вполне оправдано, но нуждается в переработке. Я представляю себе конференцию, на которой представлены и обсуждаются различные подходы. Однако обсуждения недостаточно. Важно отыскать нечто вроде объединяющего принципа, который свяжет воедино различные лечебные методы. Тогда школа, ратующая за применение психофармакологии для лечения психотических состояний, полагаю, объединит в единое целое то, что я назвал бы «смысловыми» школами психиатрии. Эти школы благоволят к поведенческой и трансперсональной парадигмам, воспринимая жизнь с точки зрения сильных религиозных переживаний. Такие концепции, как антипсихиатрия, социальная революция, архетипический опыт, расщепление эго, отторжение детского опыта, системные структуры и дисфункциональные связи могут видоизменяться в нейтральные концепции наподобие локальной и ранней каузальности, непосредственного воздействия окружающего сообщества и влияния поля планеты в целом.
3. Влияние на пациента проблем психиатрии
Современные лечебные методы, которые, как правило, предназначены для отдельного пациента, не только расходятся друг с другом, но зачастую вызывают раздражение у городских чиновников, которые больше всего озабочены тем, чтобы скрыть «нарушения» от глаз общественности. Таким образом, психиатрия находится в состоянии раскола, отделена от различных школ психологии и часто бывает не в ладах с городской администрацией, сотрудники которой, так или иначе, чувствуют свою ответственность перед клиентом с нарушенной психикой. Неудивительно, что в этих обстоятельствах терапевтические методы не столь действенны, как могли бы быть, ибо их многообразие зачастую отражает множественность внутреннего опыта человека с нарушенной психикой.
4. Прагматизм по-прежнему несовершенен
Прагматический подход в психиатрии, раскритикованный Фридманом и др., не зашёл ещё достаточно далеко. Существующая причинно-следственная парадигма не позволяет практикующему врачу-психиатру наблюдать за явлением с точки зрения клиента. В результате оказывается, что многие определения в психиатрии основаны на штампах и банальностях и бессознательных представлениях о нормальности. Поэтому неудивительно, что вытекающие из этих предположений методы лечения не всегда эффективны.
5. Ятрогенные заболевания
Ятрогенные заболевания — это нарушения, вызванные самой медициной. В настоящее время лекарства от многих болезней вызывают симптомы, которые зачастую создают свои симптомы, лишь немного отличающиеся от первоначальных, тех, от симптомов основного заболевания. Фактически общепринятая практика состоит в приёме лекарств, улучшающих синдромы, но создающих новые симптомы.
Можно упомянуть одно из таких подчас возникающих нарушений, позднюю дискинезию (tardive dyskinesia, TD). TD — нарушение, возникающее при приёме многих нейролептиков, которые иногда дают лишь незначительное улучшение психотических состояний. TD может быть необратимой, характеризуется непроизвольными или хорееобразными движениями и развивается даже после кратковременного курса лечения (Kessler and Waletzky, 1981). В настоящее время это расстройство встречается у 40% пожилых хронических больных.
Даже практикующие врачи считают некоторые виды галлюцинаций более приемлемыми по сравнению с побочными эффектами в виде TD (Janson et al., 1985). В недавней статье из «Psychiatric News» (17 мая 1986 г.) приводится перечень нескольких десятков лекарств, вызывающих побочный эффект в виде TD. Это: Serentil, Moban, Innovar, Inapsine, lositane, Haldol, Triovil, Taractarn, Navane, Mellarille, Thorazine, Sparine и т. д.
6. Проблемы медицинского обеспечения хронических больных
Лекарства к тому же не только провоцируют другие заболевания, но могут также оказывать непредсказуемое действие на рецидивы, обусловленные излишне эмоциональным окружением и сложными жизненными ситуациями. В труде «Introduction to Psychopharmacology», «Введение в психофармакологию» (Lader, 1980 г., с. 58), мы читаем о том, что оценка терапевтических мер (антипсихотическое лечение, подавляющее такие хронические симптомы, как галлюцинации) показывает следующее: «в семьях с низким EE (с низким уровнем проявления эмоций — Expressed Emotion) лекарства существенно меняют состояние пациента». Семьи с низким EE характеризуются тем, что в присутствии шизофреника ближайшие родственники почти не позволяют себе критических, враждебных или чрезмерно эмоциональных замечаний. «Существенными представляются также жизненные события, накапливающиеся примерно за три недели перед рецидивом». Для предотвращения подобных рецидивов, связанных с событиями, лекарственная терапия оказывается сравнительно неэффективной, в особенности если события важные.
Помимо неэффективности самого лечения возникают и другие проблемы, связанные с лечением. Многие пациенты отказываются от лекарств не только потому, что находят некий смысл в самых кошмарных психических состояниях, но и потому, что не в состоянии справиться с действием транквилизаторов или социальным сознанием того, что «подсели» на наркотики. Эти пациенты обеспокоены общим эффектом, который оказывают или не оказывают данные лекарства на их существование.
7. Психиатрия и культура
В настоящее время методы и теория психиатрии поддерживают основную культурную тенденцию: сохранение внешней видимости порядка за счёт подавления непосредственных переживаний души. В результате пациент рассматривается, как «больной» и «носитель патологии», но не как «идентифицированный пациент», член сообщества, которое само нуждается в переменах, если надеется на изменение статистики психических расстройств.
8. Недостаточность теории в психиатрии
Опасно переоценивать отрицательные результаты эксперимента по отношению к положительным. Говоря об антипсихотических средствах, следует отметить, что поводом для оптимизма может служить относительно недавний прорыв в исследовании воздействия нейролептиков. Данное исследование даёт многим надежду на то, что в будущем биохимия разрешит химические проблемы, стоящие за психическими заболеваниями. Эта надежда эмоционально подкрепляется тем фактом, что методы психотерапии в целом неэффективны. Существует широко распространённое мнение (исключение составляют Karon and Vandenbos, 1981), что для психотических ситуаций не пригодны метод психоанализа, групповая терапия, аналитическая психология и другие психотерапевтические методы (Greist et al., 1982).
Однако с теоретической точки зрения неадекватность как лекарственных, так и существующих психотерапевтических методов указывает не только на логическую непоследовательность догм психиатрии, приводящих к внутренним конфликтам в этой дисциплине, но и на тот факт, что определяющие, но противоречащие друг другу парадигмы неудовлетворительно справляются с психотическими состояниями. Это означает, что основы психиатрии претерпевают сейчас бурные изменения, и приводит к очевидному заключению. Предлагаю снова начать с основных принципов и кратко рассмотреть наши предположения и методы.
Существует определенная сложность такого подхода к психиатрии с «умом новичка», состоящая в том, что чистое восприятие требует новых схем мышления, нового настроя ума, так сказать. В эмоциональном плане практикующему врачу, проходившему обучение до тридцати лет, в пятьдесят сложно начать пересматривать и взвешивать основы своей профессии. Без сомнения, эта сложность подавляет в некоторых специалистах желание более глубоко вникнуть в свою профессию. Более того, описать симптомы болезни и рекомендовать какие-то лекарства во многих отношениях проще и, наверное, занимает меньше времени, чем установить, рассмотреть и исследовать скрытый смысл и развитие психотического процесса, который столь драматично прерывает нормальное состояние общения и гармонии.
ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ, НОРМА И РАССТРОЙСТВО В «ПСИХИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ»
