Часть III

МАНИЯ И ДЕПРЕССИЯ

Глава 8

ДЕПРЕССИЯ И САМОУБИЙСТВО

Маниакально-депрессивную болезнь, называемую в настоящее время биполярным расстройством, в её классической форме легко отличить от шизофрении. Клиническая картина биполярного расстройства обычно характеризуется конгруэнтностью, то есть соответствием между настроением индивида (приподнятым или подавленным) и бредовыми идеями или галлюцинациями, совпадающими с настроением. Шизофреник может быть Богом и продолжать обедать, в то время как больной в маниакальном состоянии чувствует себя Спасителем, ведёт себя, как Спаситель, пребывая в состоянии эйфории. Биполярные расстройства часто встречаются в социально-экономических группах высшего уровня, а шизофрению, по крайней мере, в Соединённых Штатах, принято связывать с семьями, имеющими низкий доход. Маниакальный индивид меньше нуждается во сне, очень активен, разговорчив, быстро соображает, но невнимателен и часто кичится собственной значимостью. Депрессивная стадия расстройства характеризуется чувством опустошённости и печали, раздражительностью, недостаточным или избыточным сном, плохим аппетитом и потерей интереса к повседневной жизни. Люди с биполярным расстройством испытывают сменяющие друг друга эпизоды мании и депрессии. Полагаю, в настоящее время в Западной Европе мы встречаемся в основном с депрессивной составляющей так называемого биполярного расстройства.

Г-же Р., вероятно, поставят диагноз психотической депрессии. За прошедший год она доставляла много беспокойства социальной службе, с самого первого визита после попытки суицида. Она по-прежнему чувствует себя очень подавленной и хочет умереть.

Хочу, однако, заметить, что она, приходя за помощью, не выставляет депрессию своей основной проблемой. Она приходит за помощью, потому что после попытки утопиться потеряла в озере Цюриха свои зубные протезы. Из озера её вытащила городская полиция. Эта попытка суицида не только оставила её без зубов (мнимая причина визита в центр социальной службы), но и подорвала её дальнейший интерес к жизни. Её нынешняя депрессия началась три года назад, когда её уволили из кондитерской, поскольку она повредила руку при несчастном случае.

Она входит в комнату для собеседования. Около пятидесяти пяти, грузная, с мертвенно-бледным лицом, двигается и разговаривает очень медленно, словно у неё за спиной сто лет несчастий. Вежливо поболтав с ней несколько минут, я спрашиваю её о последней попытке самоубийства, и она отвечает.

Г-жа Р.: Я попыталась броситься в воду, но только потеряла зубные протезы, часы и очки… полиция нашла лишь мои часы и очки. Для меня это была большая потеря. Жизнь больше не доставляет мне радости… будь у меня хорошие зубы и моя прежняя работа, я была бы довольна.

При расшифровке записи я заметил, что упустил её логичность, её прозаический настрой. Рассказывая печальную историю, она не выражает печали в открытую. Я не заметил этого сознательно, но начал бессознательно грустить и сопротивляться такому прозаическому отношению.

Арни: Если бы я был на вашем месте, и мне было бы очень плохо, и я чувствовал бы, что жизнь больше не доставляет мне радости, что вы бы мне посоветовали?

Г-жа Р.: Я не смогла бы вам помочь. Во всяком случае, психиатрическая помощь никуда не годится. Терпеть не могу говорить… почему вам кажется, что вы должны мне чем-то помочь? Я этого не жду.

Арни: Вы хотели бы снова покончить с собой?

Г-жа Р.: Да.

Она подаётся вперёд, чтобы взять чашку чая со столика.

Социальный работник: Я чувствую себя бесполезным и беспомощным рядом с вами.

Г-жа Р.: Я не жду от вас помощи.

СТРУКТУРА ПРОЦЕССА

Её первичный процесс — тяга к суициду. «Я пыталась броситься в воду». Первично она идентифицирует себя, как старую женщину, жертву старения, что следует из её высказывания: «Я потеряла зубные протезы, часы и очки». Она отказывается от помощи и ненавидит своих помощников.

Её вторичный процесс можно понять из высказывания: «Жизнь больше не доставляет мне радости». Её вторичный процесс — жизнь, молодость и надежды. «Будь у меня хорошие зубы и моя прежняя работа, я была бы довольна». Её первичный процесс — пожилая женщина, желающая помолодеть, но вместо этого стареющая. Поэтому она подавлена и устала от жизни.

Первичный процесс утверждает, что ей не нужна помощь, но во вторичном процессе присутствует более молодая женщина, которая получает удовольствие от жизни и говорит, что следует что-то сделать: заказать новые зубы и получить новую работу. Именно вторичный процесс привёл её в социальную службу, а не первичный, который заставляет её отказаться от жизни и от попыток чего-то нового. Более молодая женщина всё ещё питает надежду, в то время как более пожилая хочет покончить с собой.

Г-жа Р. не просит принять её в члены «клуба садоводов». Она не отождествляет себя с человеком, нуждающимся в помощи, но, если бы ей действительно совсем не нужна была помощь, она не просила бы вернуть ей зубы и не смогла бы создать ситуацию, в которой окружающие так настойчиво пытаются помочь ей.

Многие пожилые люди впадают в депрессию, потому что отождествляют себя только со своим стареющим телом, не функционирующим так как раньше. Они отворачиваются от жизни, от неотвратимости существования, от тех, кто пытается им помочь, и даже от Бога. Однако, когда г-жа Р. принимает лекарства, она более не идентифицирует себя с безнадёжностью.

Г-жа Р.: У меня в голове появляются дурные мысли. Но, когда я принимаю лекарство, эти злые мысли против Бога исчезают.

Здесь она отождествляется с человеком, принимающим лекарства, чтобы избавиться от депрессии. Она переключилась и хочет чувствовать себя лучше, в то время как дурные мысли против Бога и жизни, её плохое настроение, заметное по словам: «Психиатрическая помощь никуда не годится», стали вторичными в том, что происходит с ней. Однако подавлять дурные мысли опасно, поскольку эта агрессия может неожиданно обернуться против неё.

К данной клиентке подходит также определение психоза в разделе, посвящённом шизофрении. При психозе ранний первичный процесс (молодая работающая женщина, с надеждой относящаяся к жизни) переключается на вторичный процесс (феномен старения), так что старение теперь становится первичным, и старая отчаявшаяся женщина поляризуется по отношению к новой вторичной женщине, которая пытается вылечиться и стать лучше. Лекарства вновь помогают достичь переключения из этого процесса, поэтому, пока г-жа Р. Принимает лекарства, она чувствует, что жизнь — вещь стоящая. Тогда негативные мысли, временно подавленные, становятся автономными, вторичными и выпадают из осознания.

Работа с процессом в целом

В разгар депрессивного эпизода г-жа Р. отождествляется с состоянием гнева и отчаяния по отношению к жизни, которая не даёт ей молодости, прежних удовольствий и физических возможностей. Несмотря на то, что бывают моменты, когда она переключается и, похоже, нуждается в помощи, в целом она настроена против жизни.

Пока мы не разобрались в структуре её процесса, мы вынуждены взять на себя незанятую часть её паттерна. В паттерне г-жи Р. незанятая часть — это целитель, пытающийся вернуть её к жизни. Находясь в подавленном, раздражённом состоянии, она тем больше отвергает помощь, чем чаще слышит о ней. Чем больше она отталкивает помощь, тем в большей степени отвергает вторичную просьбу о помощи и тем активней социальный работник, психиатр, психотерапевт, больница и полиция вовлекаются в попытки оказать ей помощь.

Это неправильный и опасный замкнутый круг, поскольку, если мы постоянно выступаем в роли помощников, ей так и не предоставится случай помочь себе самой, и она постоянно будет выступать в роли депрессивного пациента, который хочет умереть. Но, если достаточно хорошо понимать структуру процесса, чтобы переключаться с одного процесса на другой, можно переломить данную ситуацию.