Поощрять клиента прислушиваться только к одному компоненту его существа всегда менее продуктивно, чем помогать ему наладить связь со всеми компонентами. По-настоящему целительным бывает лишь процесс в целом. Следование за клиентом в процессуально-ориентированной психологии означает не только следование той части, с которой отождествляет, идентифицирует себя клиент в данный момент, но следование процессу в целом, то есть как за первичными, так и за вторичными сигналами.

Так, поощрять клиента быть Богом, когда он провозглашает себя Богом, утверждая, что «власть» вредна, было бы менее эффективно, чем поощрять его вступить в контакт с собственным внутренним авторитетом. Как только это произойдёт, он будет в состоянии принимать от окружающих простые и полезные указания и сможет даже давать указания сам себе. Пока он отождествляет себя с Богом, он вряд ли будет в состоянии прислушиваться к подобным наставлениям или следовать им.

До недавнего времени трудно было достичь контакта с пациентами в острых состояниях с помощью терпения и психологических интервенций, то есть без применения лекарственных препаратов. В следующих главах описаны виды психологических интервенций, которые могут способствовать снижению потребности в подобных препаратах.

ПОЯСНЕНИЯ К ПРОЕКТУ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

В данной работе я намерен исследовать пригодность процессуально-ориентированной парадигмы в отношении «трудных» клиентов. В тот центр социальной службы, где изучался данный проект, клиенты приходили более или менее стихийно. Клиенты, обратившиеся за помощью в социальную службу, не шли к своему обычному социальному работнику, психологу или финансовому консультанту, а приглашались в комнату, где находился я со своими коллегами — доктором Джо Гудбредом и всей командой социальной помощи, включая секретарей, социальных работников и начальство. всё происходящее взаимодействие записывалось на видеокамеру.

Всем участникам объяснили необходимость видеозаписи как средства, помогающего понять поведение клиента и помогать командной работе всех собравшихся. Я попросил клиентов оказать нам содействие в этом вопросе. Почти все клиенты отреагировали позитивно на мою просьбу. Им так понравилась атмосфера группового общения, что большинство из них захотели в скором времени снова к нам прийти. Поначалу отказ от привычного взаимодействия один на один с терапевтом вызывал некоторые опасения, но вскоре атмосфера непринуждённого общения всех успокоила. Находясь в группе терапевтов и социальных работников, каждый клиент почувствовал свою значимость и неповторимость.

На часовых сеансах присутствовало от трёх до одиннадцати человек. На некоторых встречах присутствовали все те, кого интересовал данный клиент: представители городской администрации, глава региональной социальной службы, ненадолго заскочившие в бюро социальные работники, пожелавшие узнать, что происходит, и, разумеется, команда Дубендорфа. В основном главное внимание при общении уделялось клиенту. Разных терапевтов поощряли к выражению их собственных реакций. Я посчитал все эти реакции интересны и периодически чувствовал, что присутствие каждого из присутствующих важно и оправдано.

Никогда прежде эти терапевты не работали вместе в такой форме. Я обнаружил, что они помогают друг другу, дополняют друг друга, усиливают, а в некоторых случаях отражают процессы пациента. Всегда находился один терапевт, заинтересованный в том, чтобы найти клиенту работу, помочь ему освоиться с реальностью, и другой, старающийся позаботиться о нём и наладить с ним общение. Третий хотел вникнуть в причину происходящего. Всё это было необходимо. Думаю, возникающие проблемы были повсеместно типичны для клиентов и социальных служб.

В отчёте руководителя после недельной супервизии указывалось: «Мы представили нашему супервизору четырнадцать наиболее сложных случаев и выяснили, что если даже его подход имел какие-либо ограничения, то в данных случаях эти ограничения не проявились». Когда прошли первые восторги по поводу семинара, этот хвалебный отчёт несколько потускнел под влиянием повседневной жизни клиента, длительной истории его проблем, а также сложностей, сопряжённых с применением процессуально-ориентированной парадигмы без тщательного освоения работы с сигналами.

Проблемы, возникающие при работе с клиентами, у которых серьёзно нарушена психика, можно было разбить на несколько категорий: то, что группа назвала «трюками и уловками» клиентов; стремление со стороны окружения клиента сделать его более приспособленным; эмоциональная напряжённость в отношениях между членами команды; внутренние психологические сложности каждого из участников процесса, а также недостаточная осведомлённость о работе с сигналами. Точное восприятие зачастую искажалось квазимедицинским подходом к пациенту, предполагающим у него наличие болезни мозга. Кроме того, возникали проблемы, выходящие за рамки видеозаписи и вызванные взаимодействием с соседями клиента, с полицией и судом. И ещё, проведя сотни часов за изучением и расшифровкой историй болезни, я многое узнал из того, что необходимо было узнать. Были случаи, когда я тратил энергию на конфликты с клиентом, вместо того чтобы следовать за ним. Часто всё происходило так быстро, что я был в состоянии понять структуру процесса только после изучения видеозаписей.

МЕТОДЫ

Основа процессуальной парадигмы лежит в понимании того, что сигналы и информация, которыми обменивается пара клиент — терапевт, содержат в себе особую структуру и скрытую эволюцию, эта особая структура содержит в себе решение насущных проблем клиента. Эта структура стала очевидной в процессе развития метода процессуально-ориентированной психологии.

Я всегда обращаюсь к своим видеозаписям, если в общении с людьми, с которыми я работаю, возникают сложности в коммуникации. Зачастую я принимаю решение о дальнейшей работе только после изучения видео, после того, как выясняю, какую информацию я не смог уловить, и изучаю, почему я её не уловил. Если во время сеанса или после него подавленность клиента растёт или я не получаю от клиента позитивной обратной связи, то в этом случае считаю, что я должен измениться. Обычно оказывается, что у меня недостаточно гибкие представления о том, какими должны быть люди, или я не осознаю, что проецирую на клиента нечто такое, что лишает меня возможности улавливать сигналы или открыто взаимодействовать с происходящим. Например, на одном из сеансов женщина, страдающая хроническим алкоголизмом, рассказывала о своём, как мне показалось, вредном по отношению к её маленьким детям поведении. Я начал ей оппонировать, наш процесс противоборствующего взаимодействия шёл по кругу и в итоге это оказалось бесполезно как для этой женщины, так и для её окружения в целом. Эта женщина вскрыла мои собственные проблемы, с которыми мне пришлось разобраться в первую очередь, прежде чем приступать к расшифровке видеозаписей.

Именно эта женщина помогла мне определиться в моих ориентирах при работе с клиентами, а также помогла осознать наличие расхождений в целях терапевта и клиента, которые периодически возникают в психотерапевтической работе. Сейчас я представляю, что мои цели состоят в следующем:

1. Получить в процессе работы такую реакцию, которую я могу интерпретировать недвусмысленную позитивную реакцию от клиента.

2. Получить такую же реакцию от окружения.

3. По возможности порадоваться за себя.

4. Быть благодарным по отношению к природе сложных ситуаций

Конечно же мне нужно ясно понимать, что не каждый клиент автоматически поддержит меня в моих ожиданиях, и быть готовым к этому!

Часть II

ШИЗОФРЕНИЯ

Глава 3

ОТСУТСТВУЮЩИЙ МЕТАКОММУНИКАТОР

То, как определяют шизофрению, зависит от школы психиатрии и от выбранных методов лечения. Так, если принимаются во внимание физические факторы, такие как наследственность (Freedman et al., 1980, с. 421), то используется биологическая модель. В случае, когда в фокусе внимания находятся взаимоотношения, используется психодинамическая модель. Подобная модель встречается в описании шизофрении Фрейдом (1950), как «серьёзного первичного нарушения объектных отношений пациента, нарциссического психоза, не поддающегося психотерапии», потому что пациент не готов к отношениям с переносом (transference relations). Феноменологическая экзистенциальная модель рассматривает пациента строго в рамках того, что сам о себе говорит (self-evidence). Существуют модели обусловленного поведения, демонстрирующие связь заболевания с приобретёнными реакциями, а также социологические модели, указывающие на то, что шизофрения может возникать в городских гетто. Теория «стресс-уязвимости» (vulnerability stress) базируется на английских, американских и германо-швейцарских исследованиях, а также на биомедицинских предпосылках и социальной динамике (Schweizerische Aerzte Zeitung, Band 66, Heft 34, August 1985).