Для человека, который начал чувствовать — как бы он это ни объяснял, — что теряет рассудок, попадание в психиатрическую больницу иногда может приносить облегчение, вероятно, отчасти в силу внезапной трансформации структуры его базовой социальной ситуации: вместо того, чтобы считать себя странным человеком, старающимся играть роль нормального, он может официально стать странным, зная, что на самом деле он не такой уж странный. В других случаях госпитализация добровольного пациента может ухудшать его состояние, поскольку он оказывается в ситуации, объективно подтверждающей то, что до сих пор было лишь вопросом личного самовосприятия.

Когда добровольный будущий пациент попадает в больницу, он сталкивается с теми же рутинными обстоятельствами, что и попавшие в нее не по своей воле. Меня интересует прежде всего именно последний случай, поскольку в настоящий момент в Америке он является наиболее многочисленным[257]. Такие пациенты оказываются в институте тремя классическими способами: одни приходят, потому что семья уговорила их или пригрозила порвать с ними семейные связи, если они не пойдут «по своей воле»; других приводят силой сотрудники полиции; третьи приходят, потому что кто-то намеренно ввел их в заблуждение, что характерно преимущественно для молодых будущих пациентов.

Карьеру будущего пациента можно рассматривать в соответствии с моделью выталкивания: сначала у него есть социальные отношения и права, но в итоге, в начале своего пребывания в больнице, он почти полностью лишается тех и других. Таким образом, первыми моральными аспектами этой карьеры являются чувство брошенности, ощущение предательства и озлобленность. Эти чувства возникают даже несмотря на то, что другим кажется очевидным, что он нуждался в лечении, и даже несмотря на то, что, оказавшись в больнице, он может вскоре с ними согласиться.

В историях болезни большинства психически больных пациентов сообщается о нарушениях правил поведения лицом к лицу — дома, на работе, в полупубличных организациях вроде церкви или магазина, в публичных местах, таких как улица или парк. Часто также есть запись о том или ином заявителе — фигуре, которая предпринимает против нарушителя действия, в конечном итоге приводящие к его госпитализации. Это не обязательно человек, делающий первый шаг, но это человек, совершающий нечто, оказывающееся первым эффективным шагом. Таково социальное начало карьеры пациента, каким бы ни было возможное психологическое начало его психического заболевания.

Типы нарушений, приводящих к госпитализации, отличаются по своей природе от тех, что приводят к другим формам выталкивания, — тюремному заключению, разводу, увольнению, отречению, изгнанию, внеинституциональному психиатрическому лечению и т. д. Но о факторах, обусловливающих эти различия, известно мало, и при изучении реальных обстоятельств часто кажется, что были возможны и альтернативные исходы. Кроме того, на каждое нарушение, которое приводит к эффективной жалобе, приходится множество психиатрически схожих нарушений, которые никогда к ней не приводят. В этих случаях либо никакие действия не предпринимаются, либо предпринимаются действия, которые приводят к другим формам выталкивания, либо предпринятое действие оказывается неэффективным и приводит лишь к тому, что пожаловавшегося успокаивают или отговаривают. Как хорошо показали Клаузен и Ярроу, даже против нарушителей, которых впоследствии госпитализируют, обычно предпринимаются длительные неэффективные действия[258].

Если отделить те нарушения, которые могли бы стать основанием для госпитализации нарушителя, от тех, которые реально таковыми становятся, обнаружится, что существует огромное количество того, что исследователи занятости называют контингентными карьерными обстоятельствами[259]. Некоторые из этих контингентных обстоятельств карьеры психически больного пациента уже были выявлены или проанализированы, например его социально-экономический статус, публичность нарушения, близость психиатрической больницы, число свободных палат, отношение общества к типу лечения, предоставляемого в существующих больницах, и т. д.[260] Информацию о других контингентных обстоятельствах приходится черпать из рассказов о жестоких поступках: жена терпит мужа-психотика, пока не находит себе любовника, или взрослые дети терпят психотика-отца, пока не съедут из дома в свою квартиру; алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что тюрьма переполнена, а наркомана — потому что он отказывается проходить психиатрическое лечение за ее пределами; родители не могут справиться с непослушной дочерью-подростком в домашних условиях, потому что она угрожает начать открыто встречаться с неподходящим избранником, и т. д. Соответственно, есть не менее важный ряд контингентных обстоятельств, которые позволяют человеку избежать этой судьбы. А если человек попадает в больницу, еще один ряд контингентных обстоятельств влияет на то, когда он выйдет на свободу, — например, желание семьи вновь его видеть, наличие «посильной» работы и т. д. Официальная точка зрения общества состоит в том, что постояльцы психиатрических больниц находятся в них прежде всего потому, что они психически больны. Однако в той мере, в какой число «психически больных» вне больниц сопоставимо или даже превосходит их число в больницах, можно говорить, что психически больные пациенты определенно страдают не от психических болезней, а от обстоятельств.

Контингентным карьерным обстоятельствам сопутствует вторая характеристика карьеры будущего пациента — круг агентов и ведомств, которые оказывают судьбоносное влияние на его переход из статуса гражданского лица в статус пациента[261]. Здесь мы сталкиваемся с примером все более важного класса социальных систем, элементами которых являются агенты и ведомства, системно связанные между собой задачей приема и передачи дальше одних и тех же людей. Укажем некоторые роли подобных агентов, не забывая, что в каждом конкретном круге одна роль может исполняться больше одного раза и что один и тот же человек может исполнять несколько ролей.

Первая роль — ближайшее лицо. Это человек, которого будущий пациент считает наиболее доступным среди тех, от кого он должен сильнее всего зависеть в случае неприятностей, в данном случае — последний, кто будет ставить под сомнение его вменяемость, и первый, кто сделает все, чтобы уберечь его от участи, которая, как становится понятно, ему грозит. Обычно ближайшим лицом пациента является его ближайший родственник; специальный термин вводится здесь потому, что это не всегда так. Вторая роль — заявитель, человек, который ретроспективно оказывается тем, из-за кого индивид попал в больницу. Третья роль — посредники, цепочка агентов и ведомств, к которым и в которые направляют будущего пациента и через которых и которые он проходит на пути в больницу. Сюда относятся полиция, священники, участковые врачи, частные психиатры, сотрудники государственных поликлиник, адвокаты, социальные работники, школьные учителя и т. д. Один из этих агентов будет иметь законное право санкционировать госпитализацию и воспользуется им, поэтому все предшествующие агенты будут участвовать в процессе, результат которого еще не предрешен. Посредники уходят со сцены, когда будущий пациент становится госпитализированным пациентом и ключевым агентом оказывается администратор больницы.

Если заявитель обычно предпринимает действия в качестве непрофессионала — как гражданин, работодатель, сосед или родственник, — то посредники, как правило, являются специалистами и значительно отличаются от тех, кому они оказывают услуги. У них есть опыт решения данной проблемы, и они выдерживают профессиональную дистанцию по отношению к ней. За исключением полицейских и, возможно, некоторых священнослужителей, они обычно более психиатрически ориентированы, чем непрофессионалы, и видят необходимость лечения там, где последние ее не видят[262].